Eine eosinophile Ösophagitis (EoE) ist definiert durch eine ösophageale Dysfunktion und mehr als 15 eosinophile Granulozyten pro Gesichtsfeld (high-power field, HPF) bei der histologischen Untersuchung mindestens eines Biopsats. Für alle Patienten mit EoE werden derzeit initial die folgenden Therapien empfohlen:

• Protonenpumpenhemmer (PPI),
• topische Kortikosteroide oder
• verschiedene Formen einer Eliminationsdiät.

Das wird der Heterogenität der Erkrankung aber nicht gerecht, schreiben Dr. ­Melanie A. ­Ruffner und Dr. ­Antonella ­Cianferoni von der University of Pennsylvania in Philadelphia.¹ Um die bestmögliche Behandlungsoption herauszufinden, schlagen sie eine Charakterisierung nach Phäno- und Endotypen vor.

Abhängig vom Therapieansprechen lassen sich drei Gruppen unterscheiden:

• eine milde Form, die auf alle Behandlungen inkl. PPI anspricht
• die klassische Form, die sich durch Diäten oder Kortikosteroide, aber kaum oder gar nicht durch PPI bessert
• eine dritte Form, bei der keine der drei Maßnahmen eine Wirkung zeigt und die durch eine ausgeprägte Fibrose gekennzeichnet ist

Zudem kann man Betroffene in atopische vs. nicht-atopische Patienten einteilen. Häufig bestehen atopische Komorbiditäten und es ist bekannt, dass beispielsweise saisonale Aeroallergene eine EoE verschlechtern können. In einigen Fällen gibt es keine Zeichen einer Allergie, die Betroffenen weisen aber häufig andere, nicht-atopische Komorbiditäten auf wie chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Bindegewebserkrankungen, Autismus oder ADHS. Diese Patienten repräsentieren einen eigenen Phänotyp, bei dem die EoE wahrscheinlich nicht auf eine atopische Genese zurückzuführen ist.

Auch der Verlauf der Erkrankung ist unterschiedlich. Die meisten Patienten leiden an einer chronischen EoE, die bei Aussetzen der Therapie immer wieder aufflammt und ohne Behandlung zu einer Fibrosierung führt. Aber es gibt auch einen kleinen Teil von Betroffenen, die nach einigen Jahren Therapie eine (vorübergehende) Remission erreichen. Zudem verbessert sich bei etwa einem Viertel der Erwachsenen mit EoE die Dysphagie auch ohne Behandlung. Wünschenswert wären prognostische Marker, um frühzeitig diejenigen, die eine aggressive Therapie benötigen, zu erkennen, so die Kolleginnen.

Unklar ist, ob es sich bei den Typen tatsächlich um verschiedene Erkrankungsformen handelt oder ob diese eher den Zustand zu unterschiedlichen Zeitpunkten im Krankheitsverlauf darstellen. Ein weiteres Problem der phänotypischen Unterscheidung ist, dass sich die beschriebenen Formen überlappen und im Zeitverlauf verändern können. Deshalb erscheint es wichtig, sich für die Charakterisierung der Patienten auch die unterschiedlichen Pathomechanismen anzusehen, die zu der Erkrankung führen können.

Bei manchen Patienten finden sich nur wenige Th2-Zellen

Die EoE geht per Definition mit einer eosinophilen Infiltration der Mukosa einher. Molekulare Untersuchungen zeigen meist eine durch ein Überwiegen von T-Helferzellen vom Typ 2 (Th2) charakterisierte Inflammation. In diesem Fall handelt es sich meist um klassische atopische Patienten mit erhöhten IgE-Werten und deutlicher Eosinophilie. Inzwischen wurde aber auch ein Endotyp beschrieben, bei dem nur wenige Th2-Zellen zu finden sind. Bei Betroffenen kommt es in der Regel nicht zu einer IgE-Erhöhung oder einer ausgeprägten Eosinophilie.

In einer auf einer Datenbankanalyse basierenden Studie konnten drei verschiedene Endotypen identifiziert werden, die sich histologisch und phänotypisch unterscheiden:

• Endotyp 1 (EoEe1): ca. 35 % der Patienten, milde Form mit wenig ausgeprägten endoskopischen Veränderungen, wenig entzündliche Muster in der Histologie und wenig Genexpressionsveränderungen sowie einem guten Ansprechen auf Kortikosteroide.
• EoEe2: ca. 29 % der Patienten, meist Beginn im Kindesalter, steroidrefraktär mit endoskopisch ausgeprägten ödematösen Veränderungen, einer Basalzellhyperplasie und einer hohen Expression von inflammatorischen und Steroidresistenzgenen.
• EoEe3: ca. 36 % der Patienten, besonders geringe Expression von Genen, die bei der epithelialen Differenzierung wichtig sind. Hoher Anteil von Patienten mit stark verengter Speiseröhre.

Die Aktivität der EoE wird derzeit vor allem mittels Endoskopie auf Basis der Eosinophileninfiltration in der Histologie beurteilt. Dr. Bridget­ Godwin­ vom Children’s Hospital of Philadelphia und Kollegen berichten, dass die Beurteilung der Eosinophilie (bald) auch weniger invasiv möglich ist.²

Zur Einschätzung des Schweregrades und der Aktivität einer EoE eignet sich der Röntgen-Breischluck. Das Verfahren ist auch im Vorfeld einer Endoskopie sinnvoll, da sich damit mögliche Strikturen im Ösophagus darstellen lassen.

Beim String-Test schluckt der Patient eine Gelatinekapsel, die am Ende einer Nylonschnur befestigt ist. Das eine Ende der Schnur ist dabei an der Wange festgeklebt. Eine kleine Metallkugel sorgt dafür, dass das andere Ende im Magen bleibt. Nach einer Stunde wird die Kapsel herausgezogen und auf Proteine untersucht, die auf eine Eosinophilie hinweisen. Bislang ergab sich in Studien eine gute Sensitivität der Methode, so die Autoren.

Der sogenannte Cytosponge funktioniert nach einem ähnlichen Prinzip. Ein etwa 3 cm großer Schwamm befindet sich zum Herunterschlucken in einer Kapsel, die ebenfalls mit einer Schnur verbunden ist. Der Patient schluckt die Kapsel, die sich im Magen innerhalb von fünf Minuten auflöst. Dort wird der Schwamm frei und kann an einer Schnur langsam zurückgezogen werden. Die daran haftenden Proben werden in Paraffin eingebettet und standardmäßig mit Hämatoxylin und Eosin gefärbt.

Die noch experimentelle Methode ist vielversprechend, berichten Dr. Godwin und Kollegen. In Studien wurde eine Sensitivität von 75 % und eine Spezifität von 86 % berichtet. Allerdings kann es zu Abschürfungen im Ösophagus kommen und der Schwamm kann sich von der Schnur lösen.

Die transnasale Endoskopie ist auch bei Kindern möglich

Eine weitere Option ist die transnasale Endoskopie. Sie ermöglicht Untersuchung und Probennahme ohne Sedierung oder Anästhesie und kann dadurch ambulant erfolgen. Das Verfahren eignet sich sogar für die Anwendung bei Kindern.

Zahlreiche Versuche wurden unternommen, EoE-Biomarker in Blut, anderen Körperflüssigkeiten oder der Ausatemluft zu identifizieren, die mit der Krankheitsaktivität assoziiert sind. Bislang war dies allerdings nicht von Erfolg gekrönt.

Für die Zukunft hoffen die Autoren, dass die Phänotypisierung der EoE eine individuellere Versorgung ermöglicht. Neben einer detaillierteren histologischen Analyse könnten auch andere Parameter zur Beurteilung des Ansprechens beitragen, z.B. die ösophageale Dehnbarkeit in der endoluminalen funktionellen Bildgebung (FLIP). Wie Dr. Ruffner und Dr. Cianferoni gehen auch Dr. Godwin und Kollegen davon aus, dass die Charakterisierung verschiedener Endotypen künftig an Bedeutung gewinnen wird.

Quellen:
1. Ruffner MA, Cianferoni A. Ann Allergy Asthma Immunol 2020; 124: 233-239; DOI: 10.1016/j.anai.2019.12.011
2. Godwin B et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2020; 124: 240-247; DOI: 10.1016/j.anai.2019.12.004