Neue Empfehlungen zur Gichtdiagnostik: Ein hoher Harnsäurewert allein sagt noch gar nichts

Autor: Dr. Anna-Lena Krause

Für ein Abfallprodukt eigentlich ganz hübsch anzusehen so ein Harnsäurekristall. © iStock/toeytoey2530

Die neuen evidenzbasierten Empfehlungen zur Gichtdiagnostik sehen ein Vorgehen in drei Stufen vor. Bestenfalls erfolgt der mikroskopische Nachweis von Uratkristallen, ansonsten eine klinische Diagnose. Nur wenn beides nicht gelingt, sollte man sich auf bildgebende Verfahren verlassen.

Gicht wird immer noch zu häufig fehldiagnostiziert, beklagen Professor Dr. Pascal ­Richette vom Hôpital Lariboisière in Paris und Kollegen. Dies könne erklären, warum die frühzeitige Mortalität in den letzten Jahren nicht abgenommen hat. Seit den Empfehlungen zur Gichtdia­gnose der European League Against Rheumatism von 2006 haben sich diverse Studien mit der Pathophysiologie sowie dem Nutzen klinischer Algorithmen und verschiedener bildgebender Verfahren befasst.

Spezifität des mikroskopischen Tests beträgt 100 %

Eine 24-köpfige Task Force aus Rheumatologen, Radiologen, Allgemeinärzten, Forschern, Patienten und Epidemiologen hat die Aussagen daher aktualisiert. Nach der Analyse von 83 Arbeiten, zahlreichen Debatten und Abstimmungen einigten sich die Experten auf folgende Punkte:

1. Bei jedem Patienten mit Verdacht auf Gicht sollte nach Mononatrium­urat-Kristallen in der Gelenkflüssigkeit oder im Tophus-Aspirat gesucht werden. Die Spezifität des mikroskopischen Nachweises im polarisierten Licht liegt bei 100 %. Er ermöglicht eine Diagnose auch während der asymptomatischen Intervalle.

2. Eine Gicht kommt bei jedem Erwachsenen mit akuter Arthritis infrage. Nun verfügt aber nicht jeder Kollege über die notwendigen Fertigkeiten und Hilfsmittel, die Synovia zu untersuchen. In diesem Fall wird die klinische Diagnose gestützt durch:

  • monoartikulären Befall eines Fuß- oder Knöchelgelenks (insbe­sondere des ersten Meta­tar­sophalangeal­gelenks),
  • zuvor aufgetretene Gichtanfälle,
  • raschen Beginn starker Schmerzen und Schwellung,
  • Hautrötung,
  • männliches Geschlecht und kardiovaskuläre Begleiterkrankungen sowie Hyperurikämie.

Diese Merkmale sind zwar nicht gichtspezifisch, deuten aber stark darauf hin. Sie stellen keinen gleichwertigen Ersatz zur Gelenkflüssigkeitsuntersuchung dar.

3. Jeder Patient mit nicht-diagnostizierter Gelenkentzündung sollte sich einer Synoviaaspiration unterziehen. Schließlich bleibt die Gicht häufigste Ursache.

4. Die Diagnose Gicht keinesfalls allein aufgrund einer Hyper­urikämie stellen (Spezifität: 53–61 %). Nur jeder Zweite mit einem Harnsäurespiegel > 10 mg/dl erkrankt innerhalb der nächsten 15 Jahre. Umgekehrt jedoch liegt bei einem normalen Spiegel (< 6 mg/dl) sehr wahrscheinlich (zu etwa 90 %) keine Urikopathie vor.

5. Bestehen bei der klinischen Untersuchung Unsicherheiten und ist ein Kristallnachweis nicht möglich, lautet die Empfehlung, bildgebende Verfahren einzusetzen, um Hinweise auf abgelagerte Mononatrium­urat-Kristalle und Merkmale von Differenzialdiagnosen zu suchen. Am ehesten eignet sich dafür eine Ultraschalluntersuchung.

6. Mit Röntgenaufnahmen ohne Kontrastmittel lassen sich zwar Kristallablagerungen identifizieren, akute Gichtanfälle aber kaum. Daher sollte sonographisch nach Tophi und Doppelkonturzeichen (echoreich) an der Knorpeloberfläche gefahndet werden. Letztere haben sich als hochspezifisch für Uratablagerungen im Gelenk erwiesen. Das Spatium articulare erinnert dabei an einen „Schneesturm“. Schallen sollte man neben den symptomatischen Gelenken auch das Knie und die ersten beiden Metatarsophalangealgelenke.

Für die Sonographie sprechen der Kostenfaktor, die bessere Verfügbarkeit und die nicht vorhandene Strahlenbelastung. Zudem erlaubt sie im Doppler-Modus die Darstellung der Entzündung. Zwar wäre die Dual-Energy-Computertomographie ebenso geeignet, Uratkristallablagerungen nachzuweisen, aber es fehlen die genannten Vorteile. CT und MRT eignen sich weniger gut.

7. Einigkeit besteht außerdem darüber, dass bei allen Gichtpatienten nach Risikofaktoren für eine chronische Hyperurikämie gesucht werden sollte:

  • chronische Nierenerkrankungen
  • Übergewicht, Medikamente (Diuretika, niedrig dosiertes ASS, Cyclosporin, Tacrolimus)
  • übermäßiger Alkoholkonsum
  • Verzehr von Limonaden, Fleisch und Meeresfrüchten

Viele dieser Umstände fördern zusätzlich kardiovaskuläre Erkrankungen. Zudem sind die meisten modifizierbar.

8. Des Weiteren gilt es, Betroffene systematisch auf assoziierte Komorbiditäten (Fettleibigkeit, Nierenfunktionsstörungen, Hypertonie, kardiale Ischämie, Herzinsuffizienz, Diabetes und Fettstoffwechsel­störungen) zu untersuchen.

Quelle: Richette P et al. Ann Rheum Dis 2019; online first