Landessozialgericht bestätigt korrekte Kodierung von Hypoglykämien

Abrechnung und ärztliche Vergütung , Kassenabrechnung Autor: Michael Reischmann

In puncto DRG-Vergütung fuhren die Kassen bei der Bewertung von Hypoglykämien bislang einen restriktiven Kurs. © WavebreakMediaMicro – stock.adobe.com

Hypoglykämien müssen als Komplikation bei der Krankenhauskodierung berücksichtigt werden – was bei Vorliegen einer weiteren Manifestation/Komplikation in eine höher bewertete Fallpauschale führt. Eine Krankenkasse scheiterte mit ihrer Klage dagegen auch in zweiter Instanz.

Die Entscheidungen der Baden-Württembergischen Gerichte sind für viele Krankenhäuser, die Patienten mit der Hauptdiagnose Diabetes mellitus behandeln, von besonderer Bedeutung. Schließlich war seit Beginn des DRG-Systems die Kodierung der Hypoglykämien als Manifestation/Komplikation des Dia­betes mellitus strittig.

Dipl.-Psych. Wolfgang Trosbach vom Medizincontrolling der Diabetes-Klink Bad Mergentheim und beratender BVKD-Kodierexperte in der DRG-Arbeitsgruppe der DDG berichtet von einer aktuellen Entscheidung des Landessozialgerichts (LSG) Baden-Württemberg. Dieses hat am 25. Juni 2019 die Berufung der Viactiv BKK gegen ein Urteil des Sozialgerichts Heilbronn abgewiesen und keine Revision beim Bundessozialgericht zugelassen (Az.: L11 KR 1649/17).

Ist K60D oder K60E richtig? Streitwert beträgt 622,10 Euro

Die Kasse hat demnach keinen Anspruch auf Rückzahlung von 622,10 Euro nebst Zinsen. Die BKK und der Medizinische Dienst der Krankenkassen meinten, dass die Hypoglyk­ämien einer Patientin mit Typ-1-Dia­betes bei der Kodierung nicht als Komplikation/Manifestation hätten berücksichtigt werden dürfen. Das sahen ein hinzugezogener Sachverständiger und die Richter anders. Trosbach freut sich, dass nunmehr höchstinstanzlich die Korrektheit der Krankenhausabrechnung bestätigt wurde.

Der verhandelte Fall reicht ins Jahr 2011 zurück. Statt des damaligen Streitwerts von 622,10 Euro gehe es mittlerweile um eine DRG-Erlösdifferenz von etwa 1000 Euro pro Patient, erklärt Trosbach. „Das mag gering erscheinen, aber da Hypoglykämien eine der häufigsten Manifestationen/Komplikationen bei Diabetes mellitus darstellen und bezogen auf die Anzahl stationärer Behandlungen, geht es um hohe Summen.“ Laut Trosbach lehnt der MDK die strittige Kodierung „fast durchgängig“ ab. Die meisten Kliniken hätten aufgegeben, dagegen vorzugehen. Dabei schwächten solche Mindererlöse die Wirtschaftlichkeit diabetologischer Schwerpunktabteilungen in Akut-Krankenhäusern.

Patientin zur Überprüfung der Therapie eingewiesen

Darum ging es im konkreten Fall: Die Bad Mergentheimer Diabetes- Klinik hatte 2011 aufgrund einer ärztlichen Verordnung eine 39-jährige Patientin mit Typ-1-Diabetes zur Therapieüberprüfung für zehn Tage stationär aufgenommen. Es erfolgten eine Neueinstellung der Pumpentherapie und Schulungen. Die Klinik berechnete die DRG K60D (... mit multiplen Komplikationen) mit der entsprechenden Hauptdiagose E10.73.

Die BKK beglich die Rechnung, veranlasste aber eine Prüfung beim MDK Rheinland-Pfalz. Der meinte, die Abrechnung sei auf Basis der DRG K60E mit der Hauptdiagnose E10.91 (ohne Komplikationen) vorzunehmen. Dem folgte die Kasse; sie forderte die DRG-Differenz von 622,10 Euro zurück.

Gutachter widerspricht der Auffassung von BKK und MDK

Einige Widersprüche und Stellungnahmen später reichte die BKK Mitte 2013 Klage ein. Strittig war, wie viele Komplikationen/Manifestationen vorlagen und ob die Hypoglykämien mitzählten. Ein vom Sozialgericht beauftragtes Gutachten im Jahr 2016 ergab als richtige Diagnoseschlüssel die E10.73 (Diabetes) als Kreuz-Kode und die N.083 (diabetische Nephropathie) als Sternkode. Die Abrechnung der DRG K60D sei damit korrekt. Die explizit in den Kodierrichtlinien aufgeführte Hypoglyk­ämie sei als „sonstige näher bezeichnete Komplikation“ zu kodieren.

Das sah das Sozialgericht Heilbronn genauso (Az.: S 12 KR 2683/13). Komplikationen seien an der vierten Stelle des ICD-Kodes zu verschlüsseln – und zwar im konkreten Fall mit der „7“, da bei der Patientin zwei Komplikationen vorlagen, nämlich eine diabetische Nephropathie und Hypoglykämien. Letztere seien nicht durch die Kodierung der fünften Stelle mit „1 – als entgleist bezeichnet“ in der Hauptdiagnose enthalten.

Kodierung Diabetes mellitus mit Hypoglykämien als Hauptdiagnose

Beispiel Typ-1-Diabetes mellitus (analog bei Typ-2-Diabetes mellitus)

1. Kodierung Diabetes mellitus Typ 1

a.mit nur einer Komplikation/Manifestation Hypoglykämie

b.die Hypoglykämie erfüllt die Nebendiagnose-Definition (z.B. wegen Anpassung der Insulin-Therapie, KE-Gabe etc.)

Hauptdiagnose: E10.61 Diabetes mellitus Typ 1 mit sonstigen näher bezeichneten Komplikationen

Nebendiagnose: E16.0 Arzneimittelinduzierte Hypoglykämie ohne Koma

 

2. Kodierung Diabetes mellitus Typ 1

a.mit multiplen Komplikationen/Manifestationen, hier z.B.: Hypoglykämien und diabetische Retinopathie

b.die Hypoglykämie und die Retinopathie erfüllen die Nebendiagnose-Definition

c.die Behandlung der Grunderkrankung Diabetes mellitus steht im Vordergrund (nicht die einer einzelnen Komplikation/Manifestation)

Hauptdiagnose: E10.73 † Diabetes mellitus Typ 1 mit multiplen Komplikationen

Nebendiagnosen: H36.0* diabetische Retinopathie, E16.0 arzneimittelinduzierte Hypoglykämie ohne Koma

 

Cave:

  • Um die vierte Stelle .6 oder .7 zu vergeben, reicht es bereits aus, wenn eine Komplikation/Manifestation rein anamnestisch belegt bzw. diagnostiziert ist, auch ohne dass sie die Definition von „Nebendiagnose“ erfüllt (sh. DKR 0401h, Beispiel 2).

  • Als Komplikation/Manifestation kann kodiert werden, was im ICD-10-GM Alphabetisches Verzeichnis unter „Diabetes, diabetisch“ bei E10-14.-- verzeichnet ist; das alphabetische Verzeichnis nennt eine Reihe von nicht im ICD-10-GM Systematisches Verzeichnis Band 1 explizit genannten Komplikationen/Manifestationen, insbesondere: Erektile Dysfunktion/Diabetes mit Sexualstörung (.6), Diabetes mellitus mit Infektionen, z.B. diabetische Parodontitis/Pilzinfektionen (.6), mit Abszess (.6), mit Ulcus cruris (.5), mit Gastroparese (.4) usw.

  • Prüfen, ob eine Entgleisung vorliegt und diese an fünfter Stelle kodieren, dieser Kode triggert unter vielen Bedingungen in eine DRG mit höherem Relativgewicht. Strittig, rechtlich nicht bindend, aber zumindest eine Definition für „Entgleisung“, sh. SEG-4 KDE-9

Wolfgang Trosbach

Im Berufungsverfahren beim LSG beharrten Kasse und MDK darauf, dass es sich bei Hypoglykämien nicht um ein sekundäres Ereignis (= Komplikation), sondern um ein primäres Ereignis im Rahmen des Typ-1-Diabetes handele. Es sei widersinnig, ein und denselben Sachverhalt sowohl als Grunderkrankung als auch als deren Komplikation anzusehen. Wäre die Entgleisung der Stoffwechsellage grundsätzlich als Komplikation aufzufassen, müsse man dies auch in der Diagnosen-Klassifizierung abbilden.

Die Rechtsanwälte der Bad Mergentheimer Diabetes-Klinik empfahlen in ihrer Erwiderung der BKK, sich mit einem Änderungsantrag zur Kodierung ans DIMDI zu wenden. Hinter dem Versuch, „das ICD-10-GM idiosynkratisch umzuinterpretieren, steht eine ganz andere Thematik“, nämlich die höheren Kosten, wenn bei einer „bedeutsamen Anzahl von Patienten“ mit der Hypoglykämie noch mindestens eine weitere Komplikation vorliegt.

Gericht: Unterzuckerung ist eine Akutkomplikation

Die Richter des LSG-Senats führen in ihrer Urteilsbegründung u.a. aus, dass „Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen“ sind. Die Unterzuckerung sei eine Akutkomplikation infolge der Therapie, z.B. aufgrund von zu viel verabreichtem Insulin. Die Auffassung der Kasse, dass nur eine Hypoglykämie, die mit einer Wahrnehmungsstörung einhergehe, eine Komplikation sei, finde in den Kodierrichtlinien 2011 keine Stütze. Weil bereits zwei Komplikationen vorlagen, gab es keine Entscheidung darüber, ob der ebenfalls dokumentierte dysregulative Diabetes eine Komplikation darstellt.


Wolfgang Trosbach, Medizincontrolling der Diabetes-Klink Bad Mergentheim © Studio2-Fotografie