TSVG-Honorare im Detail erklärt

Kassenabrechnung , Abrechnung und ärztliche Vergütung Autor: Dr. Gerd W. Zimmermann

Die Regelungen des TSVG sind kompliziert. © iStock/HT-Pix

KBV und GKV-Spitzenverband haben festgelegt, wie die Honorarregelungen des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG) umzusetzen sind. Aufgrund der Komplexität der Bestimmungen werden die TSVG-Effekte für die Praxen in diesem Jahr wohl noch weitgehend ausbleiben.

Jüngst erzählte mir ein Diabetologe aus einer Großstadt, dass er nach Aufforderung durch seine KV schon seit Mai freie Termine an die Terminservicestelle (TSS) meldet. Bis heute sei aber kein einziger Patient in seiner Praxis aufgetaucht.

Verwunderlich ist das nicht, denn die Kassenärztlichen Vereinigungen haben erst mit einem KBV-Rundschreiben vom 28. August 2019 die notwendigen Informationen erhalten. Diese in den regionalen TSS umzusetzen, wird einige Zeit in Anspruch nehmen. Denn die Regelungen sind kompliziert. Bis das alles fehlerfrei klappt, ist das vierte Quartal 2019 vorbei.

Dynamik im Labor ausgeklammert

Entschieden wurde, bei der extrabudgetären Honorierung nicht alle Leistungen gleich zu behandeln. In allen TSVG-Konstellationen werden – wie gesetzlich vorgegeben – die Leistungen des Arztgruppenfalls zwar extrabudgetär vergütet. Laborleistungen des EBM-Kapitels 32 sind davon aber ausgeschlossen. Das ist ein gravierender Eingriff, der den Gedanken des Gesetzgebers konterkariert.

Wegen der Mengendynamik sind die Leistungen des Kapitels 32 budgetiert – allerdings mit einer Untergrenze. Die wird regelmäßig unterschritten, woraufhin das fehlende Laborhonorar aus dem haus- und fachärztlichen Vergütungsanteil abgezogen wird. Kommt es jetzt im Rahmen der TSVG-Fördermaßnahmen zur Fallzahlvermehrung und damit zu weiteren Mengensteigerungen im Labor, zahlen Haus- und Fachärzte über diese Schiene einen Teil des extrabudgetären Honorars aus eigener Tasche.

Drei Laufzeiten für die Honorarbereinigung

Das tun sie im ersten Jahr allerdings sowieso, denn die gesamte Mengenentwicklung durch die extrabudgetären Honorare wird zulasten der Gesamtvergütung bereinigt. Bei der nun vereinbarten Umsetzung scheint die KBV den Kassen jedoch nicht auf den Leim gegangen zu sein. Die einmalige einjährige basiswirksame Bereinigung erfolgt nämlich ab dem Tag des Inkrafttretens der extrabudgetären Vergütung:

  • Bei der Vermittlung der Patienten über die TSS begann der Zeitraum rückwirkend am 11. Mai 2019; er endet am 10. Mai 2020.
  • Beim TSS-Akutfall (Behandlung innerhalb von 24 Stunden) fängt die Bereinigung am 1.1.2020 an und läuft am 31.12.2020 aus.
  • In allen anderen Konstellationen (Neupatient, Hausarztvermittlungsfall, Behandlung in offener Sprechstunde) ist der Start am 1. September 2019 und das Ende am 31. August 2020.

Aus der späten Bekanntgabe der Umsetzungsregeln resultiert also eine Chance: Je weniger Leistungen in den genannten Zeiträumen erbracht werden, umso geringer ist die Bereinigung und umso größer das extrabudgetäre Honorarpotenzial nach einem Jahr.

Es gibt lediglich ein Problem: Die Bereinigung des Honorars erfolgt arztgruppenspezifisch und nicht arztindividuell. Honorarsteigerungen, die Ärzte in einer Arztgruppe über diese TSVG-Konstellationen erwirtschaften, führen deshalb zu Honorarminderungen bei den anderen Ärzten in der Fachgruppe, die das nicht schaffen. Ein Windhundrennen könnte die Folge sein.

Offene Sprechstunde mit Limit

Die KBV hat mit den Kassen Vorsorge getroffen, dass die TSVG-Bäume nicht in den Himmel wachsen.

Fachärzte der Grundversorgung – also Augenärzte, Chirurgen, Gynäkologen, HNO-Ärzte, Hautärzte, Kinder- und Jugendpsychiater, Nervenärzte, Neurologen, Neurochirurgen, Orthopäden, Psychiater sowie Urologen – bekommen die Leistungen an Patienten, die in einer offenen Sprechstunde behandelt werden, extrabudgetär vergütet.

Hier ist bei 17,5 % der Arztgruppenfälle in der Praxis aber Schluss. Einem Urologen oder Orthopäden mit 1000 Behandlungsfällen im Quartal werden deshalb nur Leistungen für 175 Patienten extrabudgetär bezahlt.

Dabei wird den Versichertennummern der Patienten, die in der offenen Sprechstunde behandelt wurden, ein zufälliger „Hashwert“ zugewiesen. Diese Fälle werden dann alphanumerisch sortiert – und die ersten 17,5 % extrabudgetär bezahlt. Sind das ausgerechnet welche mit geringem Leistungsumfang, fällt das Mehrhonorar dünner aus.

Da jetzt im September die extrabudgetäre Vergütung für offene Sprechstunden (mindestens fünf Stunden pro Woche und Arzt) begann, werden im dritten Quartal maximal 5,83 % der Arztgruppenfälle einer Praxis voll vergütet.

Auffäligkeitsprüfungen

Ähnlich merkwürdig ist die Vermittlung von Facharztterminen durch den Hausarzt geregelt. Hausärzte gelten als auffällig, wenn sie in mindestens 15 % ihrer Fälle die Zehn-Euro- Pauschale nach EBM-Nr. 03008 bzw. 04008 abrechnen (siehe MT 35/2019). Dann soll in jedem Fall eine Auffälligkeitsprüfung erfolgen. Eine Plausibilitätsprüfung ist nicht möglich, da die Leistungen keine Zeitvorgaben haben.

Die neuen EBM-Nrn. können nur berechnet werden, wenn der Patient innerhalb von vier Tagen einen Termin beim Facharzt erhält (dessen Betriebsstättennummer muss in der Abrechnung angegeben werden). Das Wochenende ist zu beachten. Zeigt sich z.B. in einer Freitagssprechstunde die Notwendigkeit einer kardiologischen Abklärung, muss der vermittelte Termin spätestens am Dienstag der Folgewoche liegen: Die Frist von vier Tagen beinhaltet Samstag, Sonntag, Montag und Dienstag, der Freitag zählt nicht mit.

Problematisch wird es deshalb, wenn die Terminvermittlung am Mittwoch erfolgt. Hier läge das Fristende am Sonntag und die Leistung wäre deshalb nur berechnungsfähig, wenn ein Termin bereits für Freitag vereinbart würde. Einziger Trost: Die Abrechnung ist auch möglich, wenn der Patient an diesem Termin nicht oder später in der Facharztpraxis erscheint.

Obacht, fachgleiche BAG!

Laut Legendentext der EBM-Positionen 03008/04008 „ist der Arzt verpflichtet, sich zu erkundigen, ob der Patient in demselben Quartal bei dieser Arztgruppe in dieser Praxis bereits behandelt wurde“. Ist das der Fall, entfällt der Zuschlag. Vorsicht ist deshalb geboten bei einer fachgleichen Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) oder einem MVZ mit mehreren Ärzten derselben Fachrichtung. D.h., die Terminvermittlung kann nicht abgerechnet werden, wenn der eingeholte Termin beim Hautarzt A der BAG AB erfolgt, aber der Patient bereits in diesem Quartal dort von Hautarzt B behandelt wurde. Ebenfalls nicht berechnungsfähig ist die Leistung, wenn der Facharzt, bei dem der Hausarzt einen Termin vereinbart, Mitglied derselben BAG oder desselben MVZ ist wie der Hausarzt.

Wer ist ein neuer Patient?

Wer seit dem 1. September 2019 neue Patienten behandelt bzw. solche, die seit mindestens zwei Jahren nicht mehr in der Praxis waren, bekommt im aktuellen Quartal alle Leistungen (außer Laborleistungen aus Kapitel 32) extrabudgetär vergütet. Der Zwei-Jahres-Zeitraum umfasst das betroffene Quartal und die acht zurückliegenden Quartale. Ein Patient, der z.B. im 4. Quartal 2019 nach langer Zeit wieder in der Praxis auftaucht, ist nur dann ein Neupatient, wenn er zuletzt im 3. Quartal 2017 oder früher in der Praxis vorstellig wurde.

Keine extrabudgetäre Vergütung gibt es, wenn es sich um eine Behandlung in einer Einzelpraxis, BAG oder einem MVZ innerhalb der ersten vollen acht Quartale nach deren Gründung handelt. Eine Praxisgründung liegt auch vor, wenn eine Einzelpraxis übernommen wird.

Um keine Praxisgründung handelt es sich nach dem Beschluss des Bewertungsausschusses bei einer Änderung der Gesellschafteranzahl oder -personen einer BAG bzw. MVZ. Gleiches gilt für Veränderungen bei angestellten Ärzten in Praxis, BAG und MVZ.

Konkret bedeutet das: Wer eine Praxis übernimmt, für den sind alle Patienten nicht neu! Wer hingegen in eine Gemeinschaftspraxis oder ein MVZ – auch als angestellter Arzt – eintritt, für den sind alle Fälle, die mit seiner lebenslangen Arztnummer gekennzeichnet werden, neue Patienten.

Medical-Tribune-Bericht