Die Abklärung des Handekzems basiert wie bei vielen anderen Erkrankungen auf einer sorgfältigen Anamnese. Abgefragt werden aktuelle Symptome, die Exposition gegenüber möglichen Auslösern sowie Dauer und Verlauf der Hautreaktion. Der mögliche Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit (Ex­azerbationen, Rezidive) ist insofern relevant, da dieser ggf. berufliche Konsequenzen nach sich zieht. Eine atopische Diathese (Neurodermitis, allergisches Asthma bzw. Rhinokonjunktivitis) sowie regelmäßige Medikation und Nikotinkonsum sollte man ebenfalls direkt abklären. Insbesondere eine AD kann für die spätere Therapie von Bedeutung sein.

Im Rahmen der klinischen Untersuchung muss das gesamte Integument inspiziert werden, einschließlich der Füße. Letztere sind in bis zu 20 % der Fälle mitbeteiligt, nicht nur bei genetisch bedingten Ekzemen wie der Neurodermitis. Im Fall einer al­lergischen Kontaktdermatitis können auch die Genitalien befallen sein, heißt es in der aktuell überarbeiteten S2k-Leitlinie von DDG und BVDD^*. 

Der Goldstandard zum Nachweis einer Allergie bleibt der Epikutantest. Indiziert ist er bei allen Patienten, die schon länger als drei Monate an einem Handekzem leiden und/oder auf eine Therapie nicht angesprochen haben. Oder wenn man aufgrund der Klinik eine allergische Genese vermutet. Getestet wird die Standardreihe – je nach Verdacht ergänzt um weitere Substanzen. Allein anhand des Erscheinungsbildes und des Schweregrades lässt sich die Diagnose nicht stellen. Exposition, Lokalisation und die (oft vesikuläre) Morphologie müssen mitbeachtet werden, schreiben die Leitlinienautoren.

Ein positives Ergebnis im Epikutantest erfordert eine Einschätzung der klinischen Relevanz. Wenn berufliche Trigger identifiziert werden, schließt sich eine Begutachtung des Arbeitsplatzes an: Gibt es eine sichere und gut geeignete Alternative für die auslösende Substanz? Über einen repetitiven offenen Applikationstest (ROAT) lassen sich falsch-positive Resultate ausschließen und die Sensibilisierung bestätigen. 

Ein allergisches Kontaktekzem heilt nur, wenn der Patient das auslösende Allergen konsequent meidet. Dazu muss er nicht nur den Trigger kennen, sondern auch wissen, wo dieser überall vorkommt. Ebenfalls Teil der Aufklärung: Ein negativer Epikutantest schließt eine Sensibilisierung nicht zu 100 % aus, da das Ergebnis falsch-negativ sein kann oder der primäre Auslöser nicht getestet wurde. Beim Verdacht auf ein falsch-negatives Resultat raten die Leitlinienautoren zu einem Abriss-Epikutantest mit den gezielt ausgewählten Substanzen. 

Proteinkontaktallergie über frische Substanzen testen

Ein Pricktest eignet sich dagegen für Patienten mit Handekzem, die z.B. auf den Kontakt mit Handschuhen oder Naturkautschuklatex bzw. pflanzlichen oder tierischen Proteinen unmittelbar in Form einer Kontakturtikaria reagieren. Bei fortgesetzter oder erneuter Exposition entwickeln diese mitunter eine ekzematöse Proteinkontaktdermatitis. Kommen frische Lebensmittel als Auslöser in Betracht (z.B. bei Köchen, Bäckern, Fleischern), ist der Prick-to-Prick-Test mit frischem Material das Verfahren der Wahl. Er liefert spezifischere Resultate und kann auch eine Sensibilisierung vom Soforttyp erkennen. Beim Verdacht auf eine Kontaktdermatitis ohne systemische Symptome gilt er als sicheres Verfahren. Die Substanzen lassen sich auch direkt auf die Haut aufbringen (für ca. 20 min). Als positive Reaktion würden sich lokal daraufhin Quaddeln bzw. Bläschen bilden.

Patienten, die zuvor generalisierte Beschwerden hatten, haben bei dieser Art von Tests allerdings ein nicht zu vernachlässigendes Anaphylaxierisiko. Außerdem kann der Prick-to-Prick-Test unspezifisch positive (irritative) Reaktionen auslösen, was eventuell Kontrolltests erfordert. Die zusätzliche Bestimmung spezifischer IgE-Antikörper liefert in unklaren Fällen ergänzende Informationen zum Sensibilisierungsprofil und ermöglicht so die Diagnose einer Überempfindlichkeit vom Soforttyp. 

Abstrich für die Erregersuche bei (Sekundär-)Infektionen

In manchen Fällen spricht das klinische Bild für eine mögliche Sekundärinfektion. Vor allem bei Atopikern kann sie ein komorbider oder aggravierender Faktor sein. Die mikrobiologische Untersuchung eines Hautabstrichs gibt bei diesen Patienten Aufschluss über den auslösenden Erreger – meistens Staph. aureus – und eine etwaige Resistenz. Die Indikation zu einer antibiotischen Therapie besteht aber nur bei klinischen Infektionszeichen. 

Auch Hefen und Dermatophyten kommen als Verursacher des Hand­ekzems in Betracht. Verdächtig sind vor allem unilaterale Ekzeme. Die Diagnostik erfolgt anhand von Hautabstrichen und Schuppenmaterial über Mikroskopie, Kultur und, falls verfügbar, PCR. Handekzeme können auch im Rahmen einer Dermatophytidreaktion von einer Tinea pedis herrühren. 
Hautbiopsien werden nur bei speziellen Differenzialdiagnosen (z.B. Psoriasis, Lichen planus, Lymphom) benötigt. Auslöser, die man aufgrund der langen Reihe an Differenzialdia­gnosen allerdings ebenfalls nicht vergessen sollte, sind Scabies und bei Bläschen an einem einzelnen Finger die Infektion mit Herpes simplex.

^*    DDG: Deutsche Dermatologische Gesellschaft, BVDD: Berufsverband der Deutschen Dermatologen
S2k-Leitlinie „Diagnostik, Prävention und Therapie des Handekzems“, AWMF-Registernr. 013-053, www.awmf.org