Leitlinie Aktinische Keratose Aktualisierung beschreibt vielfältige Möglichkeiten
Die aktinische Keratose (AK) wird meist durch eine Kombination verschiedener Therapieoptionen behandelt, um die einzelnen Vorteile optimal auszunutzen.
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Die aktinische Keratose (AK) ist eine maligne Proliferation von atypischen epidermalen Keratinozyten (Carcinoma in situ). Sie gilt als Vorstufe für das Plattenepithelkarzinom. AK treten vor allem bei hellen Hauttypen in sonnenexponierten Arealen auf. Als Hauptrisikofaktor gilt die kumulative UV-Exposition. Prognostisch ungünstig im Sinne des Übergangs in ein invasives Karzinom wirken Immunsuppression, Therapieresistenz und Feldkanzerisierung. Letztere bezeichnet ein Hautareal mit mehreren aktinischen Keratosen, die von sichtbaren UV-bedingten Hautschäden umgeben sind.
Für die Diagnose der aktinischen Keratose reichen meist Inspektion und Palpation aus, ggf. kombiniert mit nicht-invasiver Bildgebung. Eine histologische Abklärung sollte bei unklarem Befund oder Therapieresistenz erfolgen, lautet die Empfehlung in der kürzlich überarbeiteten S3-Leitlinie von DKG, DDG* und weiteren Fachgesellschaften.
Angesichts der relativ hohen Remissionsrate stellt sich die Frage, ob jede aktinische Keratose behandelt werden muss. Allerdings zeigten Studien, dass 60 % der invasiven Plattenepithelkarzinome von einer AK ausgehen. Das Gremium der Leitlinie plädiert deshalb dafür, die Therapieindikation vom klinischen Bild, Risikofaktoren (kumulative UV-Exposition, Anzahl der Läsionen etc.) und Begleiterkrankungen abhängig zu machen. Auch die Lebenserwartung und der Wunsch des Patienten spielen eine wichtige Rolle.
Die Behandlung erfolgt häufig mit einer Kombination verschiedener Verfahren, um die Vorteile mehrerer Optionen und potenzielle Synergieeffekte zu nutzen. Eine lokal destruierende Intervention, die Patienten mit einzelnen oder multiplen AK angeboten werden sollte, ist die Kryochirurgie – mit ihr werden im Gewebe Temperaturen unter -25 °C erreicht. Der Vorteil liegt in der einfachen Anwendung, diese ist meist ohne Lokalanästhesie möglich. Bei ausgedehnten Befunden kann eine vorherige Flächenbehandlung ergänzend hinzukommen, um die Zahl der Läsionen zu reduzieren.
Einzelne gut abgrenzbare Keratosen werden in der Praxis oft mittels Kürettage entfernt, flach abgetragen oder komplett exzidiert. Zwar gibt es kaum randomisierte, kontrollierte Studien zu dem Thema, nach Meinung der Leitlinienautoren spricht aber auch nichts gegen den Einsatz dieser Verfahren, weshalb sie eine offene Empfehlung aussprechen. Ein großer Vorteil der Exzision ist, dass das Material im Anschluss direkt zur Histologie kann, z.B. um ein Plattenepithelkarzinom auszuschließen. Bei Kürettage und sehr flacher Abtragung ist eine histopathologische Untersuchung nur eingeschränkt möglich, was bei Patienten mit erhöhtem Krebsrisiko relevant ist.
Lippe mit Sonnenschaden
Die aktinische Keratose am Lippenrot (meist an der Unterlippe) nennt man chronische Cheilitis actinica. Typische Kennzeichen sind anhaltende trockene Schuppung, Leukoplakie, Atrophie und eine verwaschen wirkende Lippenrotgrenze. Verdächtig sind auch persistierende Schwellungen, Erythemen, Rhagaden und Ulzerationen.
Vor Therapiebeginn sollte die Diagnose histologisch gesichert werden. Bei flächigem Befall empfehlen die Leitlinienautoren ausdrücklich eine chirurgische Entfernung (z.B. Vermilionektomie, Lip-Shave). Generell empfohlen wird außerdem die PDT. Eine offene Empfehlung bei Cheilitis actinica erhalten ablative Lasertherapie und topisches Diclofenac. Bei mangelndem Ansprechen sollte eine feingewebliche Kontrolle erfolgen.
Eine weitere Option kann die Chemoexfoliation mit Peelings (z.B. mit Trichloressigsäure) sein. Sie eignet sich für alle AK (inkl. Feldkanzerisierung). Das chemische Peeling führt zu einer unspezifischen Ablation der Hautschichten bis zur gewählten Tiefe. Es ist aber hinsichtlich seiner Wirkung der medikamentösen Lokalbehandlung unterlegen. Eine offene Empfehlung sprechen die Leitlinienautoren auch für Kaliumhydroxid in Form einer 5%igen Lösung aus. Dieses darf aber nur auf maximal zehn Läsionen (Olsen Grad I und II) mit höchstens einem Durchmesser von 2 cm aufgetragen werden. Sie sollten daher gut abgrenzbar sein und isoliert auftreten.
Bei oberflächlichen Keratosen mit niedrigem Risiko kann man auch auf Laser setzen. Ablative Laser ermöglichen eine rasche und streng lokalisierte Gewebevaporisation, machen gleichzeitig aber eine histopathologische Untersuchung unmöglich.
Empfohlene pharmakologische topische Therapiemöglichkeiten beinhalten Diclofenac-Natrium in Form eines 3%igen Gels. Dieses sollte bei einzelnen und multiplen Läsionen und bei einer großflächigen Kanzerisierung angeboten werden. Der Effekt beruht hauptsächlich auf einer Hemmung der Cyclooxigenase-2. Die Patienten tragen das Gel über einen Zeitraum von maximal zwölf Wochen jeweils morgens und abends auf. Wichtig ist allerdings ein guter Sonnen-/UV-Schutz.
Ebenfalls auf der Liste der Topika, die sich bei AK inkl. Feldkanzerisierung bewährt haben, steht 5-Fluorouracil (5-FU). In Deutschland ist eine 5%ige Creme zur Therapie aktinischer Keratosen (Fläche < 500 cm2) zugelassen. Die Anwendung erfolgt zweimal täglich, üblicherweise über vier Wochen. Zur Behandlung von Gesicht, Ohren und Kopfhaut steht eine Formulierung mit 40 mg/g des Zytostatikums zur Verfügung. Das 4%ige Gel zeigt eine ähnliche Wirkung wie das höher dosierte Pendant, ist aber verträglicher und muss nur einmal täglich aufgetragen werden. Ebenfalls möglich ist 5-FU 0,5 % mit Salicylsäure 10 % als Lösung bei leichten bis moderaten AK bis zu einer Ausdehnung von 25 cm2 (1 x täglich über max. 12 Wochen). Die niedrige 5-FU-Dosis als Cremeformulierung besitzt nur in den USA eine Zulassung für die AK.
Eine weitere Option zur Lokalbehandlung bei multiplen Keratosen (Grad I bis II nach Olsen) und Feldkanzersierung bietet Imiquimod. Die 5%ige Creme wird vier Wochen lang dreimal wöchentlich aufgetragen (maximal 25 cm2) und verbleibt etwa acht Stunden auf der Haut. Den Therapieerfolg bewertet man nach einem vierwöchigen behandlungsfreien Intervall. Bei Bedarf kann ein weiterer Zyklus folgen. Speziell für AK im Gesicht und an der unbehaarten Kopfhaut steht eine 3,75%ige Dosierung zur Verfügung. Die Behandlung erfolgt in zwei Zyklen von zwei Wochen einmal täglich, getrennt durch eine 14-tägige Pause. Die Zulassung für Imiquimod bei Immunsupprimierten ist in der Routineanwendung allerdings beschränkt, heißt es in der Leitlinie.
Auch der Tubulininhibitor Tirbanibulin als 1%ige Salbe wird zur Behandlung von AK inkl. Feldkanzerisierung empfohlen. Das Externum wurde für die topische Anwendung bei nicht-hyperkeratotischen, nicht-hypertrophen AK (Olsen-Grad I) an Gesicht und Kopfhaut (max. 25 cm2) zugelassen.
Schließlich spricht sich das Leitliniengremium auch für eine photodynamische Therapie (PDT) aus – insbesondere bei Immunsupprimierten, neben Diclofenac. Die PDT kann mit Rotlicht, natürlichem oder simuliertem Tageslicht erfolgen. Das Prinzip beruht auf der parallelen Anwendung lichtsensibilisierender Substanzen, entweder 5-Aminolävulinsäure (ALA) oder deren Methylester (MAL). Diese reichern sich selektiv in den atypischen Keratinozyten der erkrankten Epidermis an. Dabei entstehen radikale Sauerstoffspezies, die zum Zelltod der veränderten Zellen führen.
* Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Dermatologische Gesellschaft
Quelle: Leitlinie „Aktinische Keratosen und Plattenepithelkarzinom der Haut“, AWMF-Register-Nr. 032/022OL, www.awmf.org
