Herzschrittmacher Auf Schritt und Tritt?
Jährlich erfolgen hierzulande ca. 100.000 Schrittmachereingriffe – doppelt so viele wie in Skandinavien.
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Der Schwede Arne Larsson war 43 Jahre alt, als ihm in den späten 1950er-Jahren der weltweit erste Herzschrittmacher (HSM) implantiert wurde. Ganze sechs Stunden therapierte das Gerät seinen kompletten AV-Block – dann gab es den Geist auf. Der zweite Schrittmacher hielt sechs Wochen, es folgten 24 weitere. Arne Larsson starb im Alter von 86 Jahren und überlebte alle Ärzte und Ingenieure, die an der Entwicklung des ersten HSM beteiligt waren.
Seitdem hat sich viel getan auf dem Gebiet der HSM-Implantation. „Das ist ein extrem häufiger Eingriff und wir hier in Deutschland gehören zu den Weltmeistern im Implantieren von Herzschrittmachern“, sagte Prof. Dr. Philipp Sommer von der Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum. Die Zahl der Implantationen beträgt hierzulande knapp 100.000 pro Jahr (Neuimplantationen, Aggregatwechsel und Revisionen). Hinzu kommen etwa 37.000 ICD-Eingriffe. In Skandinavien erfolgen auf die Bevölkerungszahl heruntergerechnet nur halb so viele HSM-Eingriffe – ohne dass dies zu einer erhöhten Mortalität führt.
Explantation wegen infizierter Elektroden oder Endokarditis
Prof. Sommer plädierte deshalb dafür, die Sinnhaftigkeit eines HSM zu überprüfen, wenn es um Reimplantation oder Aggregatwechsel geht. Man müsse sich fragen:
- Hat sich das Gerät für den Patienten bezahlt gemacht?
- Wie groß ist der Nutzen (noch) und rechtfertigt dieser Nutzen es, das Gerät wieder einzusetzen?
In der Klinik des Referenten kommt es etwa 110 Mal im Jahr zu einer Explantation von Herzschrittmachern, beispielsweise, weil sich die Elektroden infiziert haben oder eine Endokarditis besteht. Vor dem Hintergrund der gerade stattgehabten lebensbedrohlichen Komplikation entscheidet man sich laut Prof. Sommer in etwa der Hälfte der Fälle gegen eine Reimplantation. Darüber hinaus können sich Krankheitsbilder dahingehend verändern, dass ein Schrittmacher nicht mehr die erhoffte Lösung bietet.
Gerät kann durch Bestrahlung beschädigt werden
Bei Menschen mit linksseitigem Bronchialkarzinom muss die Indikation für einen HSM kritisch geprüft werden. Im Falle einer Bestrahlung kann das Gerät Schaden nehmen oder dem Zielbereich der Strahlung im Weg stehen. Ggf. bietet sich eine Verlagerung des Devices nach rechts oder abdominal an. Auch ein Wechsel auf einen Kapselschrittmacher oder eben eine komplette Entfernung gehören laut dem Experten zu den Optionen. Entscheidend ist die initiale Indikationsstellung (s. Kasten).
Abhängig vs. nicht abhängig
Hintergrund aller Abwägungen, wenn es um die Deaktivierung oder Reimplantation eines Herzschrittmachers geht, ist die Unterscheidung zwischen relativer und absoluter Schrittmacherindikation. Hat ein Mensch einen defekten AV-Knoten und keinen Eigenrhythmus mehr, wird sein Herz nach Implantation zu 100 % durch den Schrittmacher stimuliert. Keine direkten mortalitätsrelevanten Einflüsse sind dagegen bei Patienten zu erwarten, denen z.B. nach einer Synkope ein HSM implantiert wurde.
Wird ein Aggregatwechsel notwendig, warnte Prof. Sommer davor, in den Automatismus „alt raus – neu rein“ zu verfallen. Dieses Vorgehen wird im Klinikalltag dadurch begünstigt, dass der Wechsel gerade einmal 15 Minuten dauert und gut abrechenbar ist. Dagegen bindet eine Diskussion mit Patienten und Angehörigen viele Kapazitäten. Das gemeinsame Abwägen, ob der Schrittmacher wirklich noch erforderlich und gewünscht ist, kann aber unnötige Eingriffe ersparen.
In einer Palliativsituation möchten manche Patienten ihr Leiden möglichst bald beenden. Tragen sie einen HSM, stellt sich die Frage nach dem aktiven Abschalten. Prof. Sommer betonte mit dem Verweis auf juristische und ethische Aspekte, dass bei Schrittmacherabhängigkeit das Ausprogrammieren eine aktive Handlung des Arztes darstellt. Zudem müssen Patienten die schwerwiegenden Folgen kennen. „Wenn wir eine Resynchronisation deaktivieren, muss uns klar sein, dass wir die Patienten bewusst in eine Herzinsuffizienz entgleiten lassen“, sagte der Kardiologe.
Etwas leichter fällt die Entscheidung über das Abschalten eines ICD. Dieser verhindert den plötzlichen Herztod – den Tod, den sich viele Patienten vor allem in einer Palliativsituation wünschen.
Quelle: Kongressbericht 130. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin
