Ein junger Mann, der als LKW-Fahrer arbeitet, stellt sich mit Schmerzen und einer Schwellung oberhalb der Rima ani vor. Sie bestehe seit mehreren Monaten, so der Patient. Die Inspektion ergibt Entzündungszeichen und einen sezernierenden Porus, passend zu einem Pilonidalsinus.

Ursächlich für eine solche Steißbeinfistel sind lose Haare, die sich in die Haut bohren und dort ein Fremdkörpergranulom bilden, schreiben Hamish­ Walker­ vom Gloucestershire Royal Hospitals NHS Foundation Trust und Kollegen. Begünstigt wird der Vorgang durch die Reibung zwischen den Gesäßbacken. „Pilonidal“ bedeutet übersetzt aus dem Lateinischen „Haarnest“, erläutern die Autoren. Eine familiäre Disposition wird diskutiert, aber entsprechende Erkrankungen zwischen den Fingern von Friseuren oder Schafscherern sprechen eher für Umweltfaktoren als Ursache. 

Männer sind viermal häufiger betroffen als Frauen. Das typische Erkrankungsalter liegt zwischen 15 und 30 Jahren. Risikofaktoren sind Hirsutismus, dicke Haare und eine tiefe Analfalte, mangelnde Hygiene, weiße Hautfarbe, Übergewicht, vorwiegend sitzende Tätigkeit, eine gewisse familiäre Disposition sowie das Rauchen. Soldaten trifft es relativ häufig, daher nannte man das Leiden im Zweiten Weltkrieg auch Jeep-Seat-Krankheit.

Die Erkrankung kann asymptomatisch bleiben, als akuter Abszess auftreten oder als chronische Fisteln. Diese befinden sich typischerweise mittig in der Kreuz-Steißbein-­Region, etwa 4–10 cm oberhalb des Anus. Manchmal sind es mehrere Vertiefungen und Fisteleingänge, die untereinander in Verbindung stehen und Haardebris enthalten. Die Perianalregion ist typischerweise nicht betroffen. 

Macht ein reizloser Porus keine Beschwerden, geht man konservativ vor. Hierzu gehört die Aufklärung des Patienten über Risikofaktoren und Hygienemaßnahmen. Fluktuierende Abszesse müssen drainiert werden. Die American Society of Colon and Rectal Surgeons emp­fiehlt, die Wunde anschließend sekundär heilen zu lassen. In der Akut­therapie sind Antibiotika obsolet. 
Komplexe Verläufe mit chronisch rezidivierenden Abszessen und weitverzweigtem Gangsystem sind häufig. Patienten mit wiederholten symptomatischen Steißbeinfisteln sollten daher in einem spezialisierten Zentrum vorgestellt werden, so die Empfehlung der Autoren. 

Fibrinkleber oder Phenol verschließen das Gangsystem

Bei der operativen Therapie haben sich verschiedene Techniken etabliert, wobei die Wundhöhle entweder sekundär heilt oder eine Lappenplastik den Defekt verschließt. Alle Methoden beinhalten ein Risiko für Wunddehiszenzen (bis 42 %). Im Unterschied dazu wird bei minimalinvasiven Eingriffen Fibrin­kleber oder Phenol in das Gangsystem eingebracht, um es zu verschließen. Viele Patienten haben mit Rezidiven zu kämpfen.

Bisher sticht kein Verfahren als überlegen heraus. Eine Laserepilation scheint vielversprechend zu sein, die Evidenz reicht für Empfehlungen aber nicht aus. Der postoperative Verlauf kann für die Patienten sehr schmerzhaft und belastend sein, sodass ein nicht-operatives Vorgehen als Alternative diskutiert werden sollte.

Quelle: Walker H et al. BMJ 2023; 382: e071511; DOI: 10.1136/bmj-2022-071511