Operieren oder konservativ behandeln – das ist noch immer die Frage bei einer  akuten Ruptur der Achillessehne. Um mehr Klarheit zum Outcome beider Herangehensweisen zu bekommen, starteten Dr. Ståle ­Myhrvold vom Institute of Clincal Medicine der Universität Oslo und seine Kollegen eine randomisierte Studie. Sie wiesen 526 Patienten mit akutem Sehnenriss nach dem Zufallsprinzip einer von drei Behandlungen zu: einer offenen OP mit primärer Sehnennaht (1), einer Naht über einen minimalinvasiven Zugang (2) oder einer konservativen Therapie (3). Alle Teilnehmer erhielten innerhalb von 72 Stunden nach dem Trauma einen Unterschenkelgips in Spitzfußstellung. Der blieb etwa zwei Wochen dran, bis die dynamische Reha mit isometrischen Übungen begann. Die Plantarflexion wurde über die folgenden sechs Wochen allmählich aufgehoben. 

Primärer Endpunkt der Studie war die Veränderung im Achilles Tendon Total Rupture Score nach einem Jahr. Dabei schnitten alle drei Gruppen ähnlich ab. Der einzige wesentliche Unterschied zwischen Operierten und konservativ Behandelten lag bei einem der sekundären Endpunkte, der erneuten Ruptur der Achillessehne. In Gruppe 3 kam es fast zehnmal häufiger zu einer solchen Re-Ruptur als in den beiden operierten Gruppen (6 % vs. 0,6 %). Umgekehrt erlitten die Operierten häufiger Nervenverletzungen, und das vor allem in Gruppe 2 (5,2 % vs. 2,8 % in Gruppe 1). Nur bei einem der konservativ Therapierten kam es zu einer entsprechenden Läsion.

Die Kommentatoren Prof. Dr. Per Hölmich und Dr. Kristoffer Barfod vom Sports Orthopedic Center Kopenhagen erstaunt das hohe Rerupturrisiko bei den Nicht-Operierten, da die dynamische Reha eigentlich vor eben solchen erneuten Rupturen schützen sollte. Die Take-Home-Message lautet also erstmal: Eine OP senkt das Risiko erneuter Rupturen, dynamische Rehaprotokolle tun das nicht.

Risiko für Reruptur im Ultraschall ablesen

Nun wäre es optimal, schon am Anfang Patienten mit höherem Zweitrupturrisiko zu erkennen. Eine größere Lücke zwischen den gerissenen Sehnenenden könnte ein Hinweis sein. Derzeit laufende Studien sollen feststellen, ob sonographische Untersuchungen gleich nach dem Trauma bei der Wahl der geeignetsten individuellen Therapie helfen. Bis das endgültig feststeht, müssen Arzt und Patient gemeinsam die Nachteile einer OP gegen das höhere Risiko einer erneuten Verletzung abwägen.

Quellen:
1. Myhrvold SB et al. N Engl J Med 2022; 386: 1409-1420; DOI: 10.1056/NEJMoa2108447
2. Barfod KW, Hölmich P. N Engl J Med 2022; 386: 1465-1466; DOI: 10.1056/NEJMe2202696