Das Gesetz zur Verbesserung der Patientenrechte regelt seit 2013, dass der Leistungsantrag eines Versicherten als genehmigt gilt, wenn dessen Krankenkasse nicht innerhalb der festgelegten Fristen darüber entscheidet. Beschafft sich der Patient anschließend eine erforderliche Leistung selbst, ist die Kasse zur Erstattung der Kosten verpflichtet. Der 1. BSG-Senat musste nun entscheiden, ob das auch gilt, wenn sich der Versicherte die zwar fiktiv genehmigte, aber von der Kasse abgelehnte Leistung privat im Ausland besorgt.

Der Fall: Ein Versicherter hatte nach massiver Gewichtsabnahme befundgestützt bei der IKK beantragt, ihm eine Hautstraffungsoperation an Brust und Bauch zu genehmigen. Die Kasse lehnte dies mehr als fünf Wochen nach Antragseingang ab – zu spät; der beauftragte MDK hielt die OP für nicht notwendig.

Keine Pflicht, die genehmigte Leistung hier zu beziehen

Der Mann ließ daraufhin den Eingriff in der Türkei auf eigene Kosten vornehmen. Seine Klage auf Erstattung der ausgelegten 4200 Euro blieb beim Sozialgericht Gießen und dem Hessischen Landessozialgericht erfolglos.

Doch die obersten Sozialrichter entschieden: Der Versicherte hatte aufgrund der fingierten Genehmigung seines Antrags und der rechtswidrigen Ablehnung der Kasse, ihm die Leistung innerhalb des GKV-Systems zu gewähren, Anspruch auf Kostenerstattung für die im Ausland selbst verschaffte Leistung. Die OP in der Türkei habe der genehmigten Leistung in medizinischer Hinsicht entsprochen, „weitere Anforderungen bestanden insofern nicht.“ Für eine Einschränkung des Kreises der Leistungserbringer fehle der Grund. Auch im Ausland praktizierende Ärzte unterlägen Sorgfalts- und ggf. Schadensersatzpflichten.

BSG-Urteil vom 11.9.2018, Az.: B 1 KR 1/18 R