Am Zenker hat man schwer zu schlucken

Das Killian-Dreieck, eine Muskel­lücke an der Rachenhinterwand, gilt als Prädilektionsstelle des Zenker-Divertikels. Meist sind Funktionsstörungen der Auslöser. Der obere Ösophagusspinkter erschlafft nicht mehr ausreichend, sodass es zu erhöhtem Druck während des Schluckens kommt. Aber auch Gewebeschwächen gelten als Ursache.

Das pharynx-ösophageale Divertikel tritt in der Regel ab einem Alter von 70 bis 80 Jahren auf, Männer sind doppelt so oft betroffen wie Frauen. Eine erhöhte Inzidenz liegt in Nordeuropa vor, weltweit kommen auf 100 000 Menschen zwei Erkrankte. Während einige Patienten asymptomatisch bleiben, entwickeln 80 bis 90 % eine Dysphagie. Anfänglich bestehen die Schluckbeschwerden nur bei fester, später auch bei weicher Nahrung und Flüssigkeit.

Abhängig von der Divertikelgröße entsteht ein Bolusgefühl, einige Patienten würgen unverdaute Speisen hoch, was zu Gewichtsabfall führt. Weitere Symptome sind meist Foetor ex ore, Husten, Stimmstörungen, Aspiration, Pneumonien und bei großen Ausstülpungen Darmgeräusche im Hals.

Röntgenbreischluck-Methode bringt Klarheit

Differenzialdiagnostisch auszuschließen sind Ösophagusdivertikel, Refluxösophagitis, Struma sowie Karzinome und Tumoren des Rachens, erklären Dr. Timon Hussain von der Universitätsklinik Essen und Koautoren. Verstärken sich die Symptome innerhalb eines kurzen Zeitraumes und kommt es zu Hämoptysen, ist an ein Plattenepithelkarzinom im Bereich des Divertikels zu denken. Zwar sind große Divertikel manchmal ertastbar, meist bleibt jedoch die körperliche Untersuchung unauffällig. Aufschluss gibt die Röntgenbreischluck-Methode. Keinesfalls darf bei Verdacht auf ein Zenker-Divertikel eine Ösophagogastroduodenoskopie durchgeführt werden, da die Gefahr einer Perforation erhöht ist.

Unabhängig vom Ausmaß der Ausstülpung ist eine Op. indiziert. Drei Verfahren stehen dabei zur Auswahl: offen chirurgisch sowie transoral endoskopisch mit starren oder flexiblen Instrumenten. Zwar ist laut einer Metaanalyse bei der offenen Op. die Erfolgsquote hinsichtlich der Symptomfreiheit signifikant höher als bei der endoskopisch transoralen Variante (95,8 % vs. 81,6 %), jedoch auch die Anzahl schwerwiegender Komplikationen und die Verweildauer im Krankenhaus (8,4 Tage vs. 3,9 Tage).

Mittlerweile ist die transorale Op. Methode der Wahl. Kommt ein starres Endoskop zum Einsatz, ist eine Vollnarkose nötig. Seit den 1980er-Jahren ist der CO2-Laser etabliert, um die Schwelle zwischen Ösophagus und Divertikel zu durchtrennen. Alternativ kann der Stapler genutzt werden. Er eignet sich zwar nicht für kleine Divertikel, weist jedoch im Vergleich zum Laser ein geringeres Risiko für postoperative Mediastinitis und Emphysem auf. Eine weitere Option ist die Verwendung von Strom (LigaSure®). Hierbei werden die Schnittränder ohne Fremdmaterial versiegelt. Die Methode eignet sich auch für kleine Divertikel, jedoch liegen noch keine Langzeitdaten vor.

Bis sieben Tage nach Eingriff Nahrungskarenz und Antibiose

Im Gegensatz zur endoskopischen Variante mit starren Instrumenten reicht bei der mit flexiblen eine Analgosedierung aus. Es kommt häufiger zu Rezidiven, ein wiederholter Eingriff unter Analgosedierung wird jedoch meist gut toleriert. Ist bei Senioren das Risiko einer Vollnarkose zu hoch, ist das Verfahren die einzige Möglichkeit.

Nach dem Eingriff werden die Entzündungsparameter des Patienten beobachtet, um Komplikationen wie eine eitrige Medastinitis schnell zu erkennen. Weiterhin sind eine orale Nahrungskarenz und Antibiotika angebracht. Fünf bis sieben Tage nach dem Eingriff wird die Magensonde entfernt, eine Röntgenbreischluck-Kontrolle durchgeführt und die Nahrung umgestellt. Der Patient wird in Deutschland meist sieben bis neun Tage nach der Op. entlassen.

Quelle: Hussain T et al. HNO 2017; 65:167-176