Asthma, CRSwNP und AD interdisziplinär behandeln

Das hat zur Folge, dass viele Patient*innen von mehreren dieser Krankheiten betroffen und dadurch in ihrer Lebensqualität stark beeinträchtigt sein können. Was das zugrundeliegende überaktive Immunsystem mit der Therapieentscheidung zu tun hat und welche Rolle dabei der therapeutische Antikörper Dupilumab (Dupixent®) spielen kann, diskutierten hochrangige Expert*innen aus den Bereichen Pneumologie, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde und Dermatologie bei einem Symposium im Rahmen des 17. Deutschen Allergiekongresses. „Mit Dupilumab kann es gelingen, das gesamte Symptomspektrum der systemischen Entzündung in den Griff zu bekommen“, so die Erfahrung von Prof. Dr. Karl-Christian Bergmann, Berlin. Der Schlüssel zu einer umfassenden Versorgung der häufig komorbiden Patient*innen ist eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit.

Gemeinsames Dach Typ-2-Inflammation

„Die Typ-2-Inflammation ist von zentraler Bedeutung für atopische Erkrankungen“, berichtete Prof. Dr. Margitta Worm, Berlin. Bei den betroffenen Patient*innen liege eine Dysbalance des Immunsystems vor, bei der die Interleukine IL-4, IL-5 und IL-13 als Treiber der Typ-2- Inflammation eine Rolle spielen.¹ Mit der gestörten Immunantwort sind häufig auch Veränderungen der epithelialen Barrierefunktion assoziiert. Diese betrifft bei AD die Haut, bei Asthma das Atemwegsepithel und bei CRSwNP die Nasenschleimhaut.² „Es handelt sich nicht um eine lokale, sondern um eine systemische Dysbalance“, hob die Dermatologin hervor. Die Folge ist, dass verschiedene atopische, allergische und entzündliche Erkrankungen oft gemeinsam auftreten: So haben etwa 40 Prozent der Menschen mit schwerem Asthma auch eine CRSwNP bzw. 36 Prozent eine AD.^3-5 Wiederum jeweils rund die Hälfte der Patient*innen mit CRSwNP bzw. AD leiden auch an Asthma.^6,7

Der vollständig humane monoklonale Antikörper Dupilumab setzt gezielt an der Ursache der Typ2-Inflammation an. Er richtet sich gegen die Signalübertragung von IL-4 und IL-13, indem er an die gemeinsame Rezeptoruntereinheit IL-4Rα bindet.^1,8

Asthma mit Typ-2-Inflammation

In Deutschland haben rund 4 Millionen Menschen Asthma, bis zu 10 Prozent hiervon leiden an schwerem unkontrolliertem Asthma.^9,10 „Bis zu 90 Prozent dieser Patient*innen haben eine zugrundeliegende Typ-2-Inflammation“, berichtete Prof. Bergmann. Blut-Eosinophile ≥ 150/μl, Sputum-Eosinophile ≥ 2 Prozent, ein FeNO-Wert ≥ 20 ppb und/oder ein allergischer Status sind Biomarker für ein Asthma mit Typ-2-Inflammation.¹⁰ Trotz der Empfehlungen der nationalen VersorgungsLeitlinie Asthma (NVL), orale Kortikosteroide (OCS) nur noch in begründeten Ausnahmefällen zu verschreiben und vorzugsweise Biologika einzusetzen, 11 werden bei fast der Hälfte der Patient*innen mit schwerem Asthma immer noch hohe Dosen von OCS und/oder SABA eingesetzt.⁹ Und das, obwohl der längerfristige OCS-Einsatz wegen des Nebenwirkungsrisikos bedenklich ist. Hier kann der Einsatz von Biologika helfen. So zeigte Dupilumab# in den zulassungsrelevanten Studien neben einer Reduktion der Rate schwerer Exazerbationen, einer raschen und anhaltenden Verbesserung von Lungenfunktion und Lebensqualität auch eine Abnahme des Bedarfs an OCS: Zum Studienende konnte mehr als die Hälfte der mit Dupilumab behandelten Studienteilnehmer*innen vollständig auf OCS verzichten.^12,§,13 Dies bestätigt auch die Open-label-Extensionstudie TRAVERSE: Der OCS-Bedarf derjenigen, die in der VENTUREStudie Dupilumab erhielten, blieb niedrig, während der Bedarf der vormaligen Placebo-Gruppe in VENTURE reduziert wurde.¹⁴

CRSwNP: Wenn Patient*innen die Nase voll haben

Nasale Obstruktion, Atembeschwerden, Schlafstörungen sowie Beeinträchtigungen des Geruchsund Geschmackssinns sind die Kernsymptome der CRSwNP, einer häufigen und im Alltag schwer beeinträchtigenden Erkrankung. Vor allem die Riechstörungen – bis hin zum vollständigen Verlust des Riechvermögens – werden von den Betroffenen als sehr belastend empfunden, erläuterte PD Dr. Adam Chaker, HNO-Arzt aus München. „Wir sollten die Geruchsstörung ernst nehmen, da sie die Lebensqualität stark beeinträchtigt.“ In bis zu 80 Prozent der Fälle liegt einer CRSwNP eine Typ-2-Inflammation zugrunde.¹⁵ Asthma und allergische Rhinitis sind die häufigsten Komorbiditäten.⁶ Bei Erwachsenen mit schwerer CRSwNP hat der Experte gute Erfahrungen mit Dupilumab gemacht. Auch in den Studien SINUS-24 und SINUS-52 war bereits 2 Wochen nach Beginn der Add-on-Therapie eine signifikante Verbesserung des Riechvermögens und der nasalen Kongestion zu beobachten, die bis Woche 52 stabil anhielt.¹⁶ Zudem verkleinerten sich unter Dupilumab die Nasenpolypen, sodass die Patient*innen wieder besser Luft bekamen und sich ihre Lebens- und Schlafqualität verbesserte.¹⁶ Und Dupilumab ist als einziges Biologikum in dieser Indikation als bundesweite Praxisbesonderheit anerkannt. Damit belasten die Behandlungskosten bei indikationsgerechtem Einsatz nicht das Arzneimittelbudget.^17,$

AD: Erfahrung sammeln seit 5 Jahren

Vor 5 Jahren wurde Dupilumab für die Behandlung der AD zugelassen. Für die Dermatologie sei die Zulassung im Jahr 2017 eine Bereicherung gewesen, betonte Worm. Etwa 80 Prozent der Menschen mit schwerer AD haben mindestens eine Komorbidität mit Typ-2-Inflammation.¹⁸ In Anbetracht des hohen Risikos für die Entwicklung von Komorbiditäten ist es umso wichtiger, mit Dupilumab eine zugelassene Therapie zur Verfügung zu haben, mit der man zielgerichtet in die Typ-2-Inflammation eingreifen und die facettenreichen Auswirkungen adressieren kann. In klinischen Studien führte der monoklonale Antikörper zu schnellen und anhaltenden Verbesserungen von Hautläsionen, Pruritus und Lebensqualität bei guter Verträglichkeit.^19,20 Die solide wissenschaftliche Evidenz werde durch die positiven Erfahrungen aus dem klinischen Alltag untermauert. „Die gute Wirksamkeit von Dupilumab spiegelt sich in einer sehr guten Compliance der Patient*innen wider und wird durch das Vorliegen weiterer Typ-2-Erkrankungen nicht beeinträchtigt“, so Worm.

Um Menschen mit den unterschiedlichen Erkrankungen mit Typ-2-Inflammmation bestmöglich zu behandeln, plädierten die drei Referent*innen ausdrücklich für die Zusammenarbeit der Expert*innen aus Pneumologie, HNO, Dermatologie und Allergologie.

§ Post-hoc-Analyse basiert auf Daten der QUEST- und der P2b-Studie (mit geringerer Stichprobengröße) von Pat. mit hochdosiertem ICS bei Baseline. Die Studie war nicht speziell für die Analyse der Unterschiede in den Subgruppen nach Biomarkern gepowert; manche Subgruppenanalysen sind aufgrund der kleinen Population eingeschränkt. Die Analyse basiert auf GINA-Leitlinien, die beim Aufsetzen der Studien aktuell waren. Die Aussage bezieht sich auf die Daten der QUEST-Pat. aus der Post-hoc-Analyse.

# In der EU ist Dupilumab zugelassen²¹

• • zur Behandlung von mittelschwerer bis schwerer atopischer Dermatitis (AD) bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren und bei Kindern ab 6 Jahren mit schwerer AD, die für eine systemische Therapie in Betracht kommen,
• • als Add-on-Erhaltungstherapie bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren mit schwerem Asthma mit Typ-2-Inflammation, gekennzeichnet durch eine erhöhte Anzahl der Eosinophilen im Blut und/oder eine erhöhte exhalierte Stickstoffmonoxid-Fraktion (FeNO), das trotz hochdosierter inhalativer Kortikosteroide (ICS) plus einem weiteren zur Erhaltungstherapie angewendeten Arzneimittel unzureichend kontrolliert ist, sowie als Add-on-Erhaltungstherapie bei Kindern von 6 bis 11 Jahren mit schwerem Asthma mit Typ-2-Inflammation, gekennzeichnet durch eine erhöhte Anzahl der Eosinophilen im Blut und/oder eine erhöhte FeNO-Fraktion, das trotz mittel- bis hochdosierter ICS plus einem weiteren zur Erhaltungstherapie angewendeten Arzneimittel unzureichend kontrolliert ist.
• • Außerdem als Add-on-Therapie mit intranasalen Kortikosteroiden zur Behandlung von Erwachsenen mit schwerer CRSwNP, die mit systemischen Kortikosteroiden und/oder chirurgischem Eingriff nicht ausreichend kontrolliert werden kann.

$ Die Anerkennung als Praxisbesonderheit gilt nicht bei der Anwendung von Dupilumab außerhalb der gesetzlich bestimmten Bedingungen (im Rahmen eines nicht bestimmungsgemäßen Gebrauchs, „off-label use“).¹⁷ In seltenen Fällen kann geprüft werden, dass Indikationsstellung und Therapiedokumentation gemäß den Inhalten der Praxisbesonderheit gegeben sind. Daher sollte eine Verordnung klar dokumentiert werden.

Quelle: Pressemitteilung Sanofi-Aventis Deutschland GmbH

1. Gandhi NA et al. Nat Rev Drug Discov 2016; 15: 35-50
2. Schleimer RP , Berdnikovs S. J Allergy Clin Immunol 2017; 139: 1752–1761
3. Bachert C et al. J Asthma Allergy 2021; 14: 127-134
4. Laidlaw TM et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2021; 126(5): 584-592
5. Shaw, DE et al. Eur Respir J 2015; 46(5): 1308-1321
6. Khan A et al. Rhinology 2019; 57: 32-42
7. Silverberg, JI et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2018; 121(5): 604-612
8. Fajt ML, Wenzel SE. Allergy Asthma Immunol Res 2017; 9: 3-14
9. Akmatov MK et al Versorgungsatlas Bericht Nr. 18/08. Berlin 2018. DOI: 10.20364/VA-18.08. https://www.versorgungsatlas.de/themen/alle-analysen-nach-datum-sortiert/?tab=6&uid=92, Zugriff : September 2022
10. GINA. Global strategy for asthma management and prevention, Updated 2022. https://ginasthma.org/wpcontent/uploads/2022/07/GINA-Main-Report-2022-FINAL-22-07-01-WMS.pdf (letzter Zugriff: September 2022)
11. Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma, 4. Auflage 2020, Version 1; www.leitlinien.de/nvl/asthma (letzter Zugriff: September 2022)
12. Bourdin A et al. Allergy 2021; 76(1): 269-280
13. Rabe, KF et al. N Engl J Med 2018; 378(26): 2475-2485
14. Sher LD et al., Chest 2022, doi10.1016/j.chest.2022.01.0711
15. Chaaban MR et al. Am J Rhinol Allergy 2013; 27: 473-478
16. Bachert C et al. The Lancet 2019 394(10209): 1638-1650 inkl. Appendix
17. GKV-Spitzenverband: Anlage 1 zur Vereinbarung nach § 130 b Abs. 1 Satz 1 SGB V zwischen dem GKVSpitzenverband und der Sanofi -Aventis Deutschland GmbH zum Arzneimittel DUPIXENT® (Wirkstoff: Dupilumab) bezüglich der Anerkennung als Praxisbesonderheit; abrufbar unter: gkvspitzenverband.de/krankenversicherung/arzneimittel/verhandlungen_nach_amnog/ebv_130b/wirkstoff_81 3952.jsp (letzter Zugriff: August 2022)
18. De Bruin-Weller M. et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 34: 1026-1036
19. Blauvelt A et al. Lancet. 2017; 389: 2287-2303 20. Beck LA et al. Am J Clin Dermatol. 2020; 21: 567-577 21. Fachinformation Dupixent® 200/300 mg, Stand September 2022