Bei COPD präventiv denken – Dyspnoe verbessern – Exazerbationen und Mortalität reduzieren

Je mehr Exazerbationen auftreten, desto höher ist die Gefahr. Das Risiko eines Myokardinfarkts nach einer COPD-Exazerbation, die mit Antibiotika und Steroiden behandelt wurde, ist etwa verdoppelt.⁸ Am höchsten ist die Gefahr innerhalb der ersten zehn Tage nach Exazerbation. Daten des europäischen COPD-Audits unterstreichen die Gefahr, die von einer COPD-Exazerbation ausgeht.⁹ Bei nicht-beatmeten Patienten, die wegen einer COPD- Exazerbation hospitalisiert wurden, lag die 90-Tage-Mortalität zwischen 6 % und 7 %. Und damit höher als nach einem akuten Myokardinfarkt.

2.2. Kardiovaskuläre Erkrankungen als Komorbidität

Entscheidend für das Mortalitätsrisiko sind auch begleitende kardiovaskuläre Erkrankungen. Insbesondere in den leichteren Stadien der COPD sind sie eine der führenden Todesursachen. So ist das Risiko zu versterben bei Patienten mit moderater Atemwegsobstruktion und kardiovaskulären Erkrankungen höher als das Risiko von Patienten mit schwerer COPD ohne kardiovaskuläre Erkrankungen.⁵ Ergebnisse der SUMMIT-Studie,¹⁰ einer Mortalitätsstudie mit über 16 000 Patienten, die neben der COPD einen kardiovaskulären Risikofaktor oder ein kardiovaskuläres Ereignis in der Anamnese aufwiesen, zeigen einen klaren Zusammenhang zwischen Exazerbation und kardiovaskulären Ereignissen im Vorfeld. Kardiovaskuläre Erkrankungen, darunter koronare Herzerkrankung mit und ohne stattgehabten Myokardinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz oder auch eine peripher-arterielle Verschlusskrankheit, gehören zu den häufigen Komorbiditäten bei der COPD. Das Gesamtrisiko von COPD-Patienten für eine Herz-Kreislauf- Erkrankung ist um das 2,5-Fache erhöht.

2.3. Therapieziel: Prävention von Exazerbationen

Exazerbationen sind angesichts der Datenlage unstrittiger Risikofaktor für die Mortalität bei COPD. Eine positive Exazerbationsanamnese gilt als Prädiktor für ein erhöhtes Exazerbationsrisiko, sprich Patienten, die bereits eine Exazerbation durchgemacht haben, laufen Gefahr für ein erneutes Ereignis. Hier eröffnen sich konkrete Chancen, in die Progression der COPD durch Reduktion der Exazerbationen präventiv einzugreifen. Denn bei weniger Exazerbationen sinkt auch die COPD-assoziierte Mortalität. Exazerbationen sollten deshalb ins Zentrum der diagnostischen und therapeutischen Bemühungen gestellt werden. Sie früh zu erkennen und adäquat zu behandeln, ist entscheidend für die Prognose des Patienten. Der erste Schritt ist, ähnlich wie in der Kardiologie, die Risikostratifizierung mit einer strukturierten Anamneseerhebung, in der die Zahl der Exazerbationen tatsächlich erhoben wird. Dabei ist es wichtig, dass der Patient weiß, was eine Exazerbation ist (siehe oben). Neben der Prüfung der Lungenfunktion, der Sauerstoffsättigung und gegebenenfalls der Blutgase sollten familiäre Vorbelastungen, Komorbiditäten und Vorerkrankungen sowie weitere Risikofaktoren, beispielsweise Rauchgewohnheiten, möglichst erfasst werden. In dieser Situation ist eine Differenzialdiagnose wichtig. Eine Exazerbation muss von einer dekompensierten Herzinsuffizienz, einem akuten Koronarsyndrom bzw. einer Lungenarterienembolie differenzialdiagnostisch abgegrenzt und eine Pneumonie oder ein Pneumothorax ausgeschlossen werden.

3. Aktuelle Empfehlungen zur Diagnose und Therapie der COPD

Die neuen Erkenntnisse rund um die COPD sind inzwischen in die Empfehlungen von GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) eingegangen, an denen sich auch die deutsche S2k-Leitlinie orientiert. Gefordert wird eine frühe (Differenzial-)Diagnose, gefolgt von einer personalisierten Medizin, die sich am Ausmaß der Dyspnoe und an der Häufigkeit und dem Schweregrad der auftretenden Exazerbationen orientiert. Dass dieses Konzept trägt, konnte inzwischen in verschiedenen Studien gezeigt werden.

3.1. Schlüsselindikatoren für eine frühe Diagnosestellung

Es besteht kein Zweifel: Eine COPD sollte so früh wie möglich diagnostiziert und so wirksam wie möglich behandelt werden. Damit lassen sich die Symptome reduzieren, die Progression verlangsamen und lässt sich die Lebensqualität verbessern. GOLD empfiehlt eine COPD ins Kalkül zu ziehen, wenn bei über 40-Jährigen folgende Schlüsselindikatoren auftreten:

• persistierende, progressiv verlaufende Dyspnoe, die sich unter Belastung verschlechtert
• chronischer Husten und chronische Sputumproduktion
• rezidivierende Infektionen der unteren Atemwege
• Risikofaktoren in der Anamnese, darunter Rauchen, Chemikalienkontakt, familiäre Disposition

Differenzialdiagnostisch kommt bei chronischem Husten zuallererst Asthma in Betracht. Gedacht werden sollte aber auch an eine Tuberkulose, Bronchiektasien sowie eine interstitielle Lungenerkrankung oder eine Herzinsuffizienz. Extrathorakal sind eine chronische allergische Rhinitis, gastroösophagealer Reflux oder ein medikamenteninduzierter Husten, etwa durch ACE-Hemmer, möglich.

3.2. GOLD-Klassifikation: von der spirometrischen Einteilung der Obstruktion zur individuellen Risikostratifizierung

Die COPD ist definiert durch eine irreversible Atemwegsobstruktion. Die Spirometrie, gemeinsam mit der Symptomatik und dem Vorliegen von Risikofaktoren, ebnen den Weg zur korrekten Diagnose. Der spirometrische Befund ist maßgeblich für die initiale lungenfunktionelle Klassiffikation der COPD in die vier GOLD-Schweregrade, entsprechend dem Ausmaß der Atemwegsobstruktion, die in den letzten Jahren unverändert geblieben ist:

• GOLD 1: leichte COPD mit FEV1 ≥ 80 % des Sollvolumens
• GOLD 2 : moderate COPD mit 50 % ≤ FEV1 < 80 % des Sollvolumens
• GOLD 3: schwere COPD mit 30 % ≤ FEV1 < 50 % des Sollvolumens
• GOLD 4: sehr schwere COPD mit FEV1 < 30 % des Sollvolumens

Doch die Entwicklung ging weiter, auch durch zunehmende Erkenntnisse rund um das Krankheitsbild. So wurde zur Beschreibung des Schweregrads einer COPD gemäß den GOLD-Kriterien initial nur der FEV1-Wert (bei FEV1/FVC < 0,6) herangezogen, beim Update 2011 aber zusätzlich erstmals Symptomlast und Exazerbationshistorie in die Klassifikation mit aufgenommen. Damit wurde dem Umstand Rechnung getragen, dass das individuelle Krankheitsgeschehen weniger von der Lungenfunktion, sondern ganz maßgeblich von Dyspnoe und Exazerbations anamnese beeinflusst wird. Die Symptomlast kann durch standardisierte Fragebogen (mMRC oder CAT, s.u.) strukturiert erfasst werden. Das Ausmaß der Beschwerdeintensität sowie Häufigkeit und Schweregrad von Exazerbationen der vorangegangenen zwölf Monate sind als Prädiktoren für das künftige Exazerbations- und damit auch das Mortalitätsrisiko des Patienten relevanter als der bloße FEV1-Wert. Dies führte von der Einteilung der COPD nach GOLD 1–4 zur Einteilung in die Gruppen A bis D nach GOLD. Die spirometrisch erfasste Obstruktion ist allerdings nach wie vor zur Diagnosestellung einer COPD obligat und hat weiterhin ihre Berechtigung bei wissenschaftlichen Fragestellungen. Sie sollte zudem auch in die Risiko-Bewertung des einzelnen Patienten bei Therapieentscheidungen einfließen. Bei der Einteilung in Schweregrade der COPD zur individuellen Risikostrati$ zierung eines Patienten spielt das Ausmaß der FEV1-Reduktion bei den letzten GOLD-Updates und den nationalen COPD-Leitlinien jedoch keine stadiendefinierende Rolle mehr.

3.3. Moderne Therapie der COPD

Der Präventionsgedanke ist auch in den aktuellen GOLD-Empfehlungen verankert. So werden als Therapieziele bei stabiler COPD nicht nur die Reduktion von Symptomen und eine bessere körperliche Fitness ­genannt, sondern auch die Prävention der Krankheitsprogression sowie die Reduktion von Exazerbation und Mortalität. Um diese Ziele zu erreichen, steht inzwischen eine ganze Palette von Wirkstoffen zur Verfügung, die ganz überwiegend inhalativ appliziert werden. Dazu gehören die kurz und lang wirksamen Beta-Agonisten SABA und LABA (SABA: Short-Acting Beta-Agonists; LABA: Long-Acting Beta-Agonists), lang wirksame Muskarinantagonisten (LAMA; Long-Acting Muscarinic-Antagonists) sowie inhalative Steroide (ICS). Die Wirkstoffe stehen für die Monotherapie, aber auch in Zwei- und/oder Dreifachkombinationen – LAMA/LABA, LABA/ICS, LAMA/LABA/ICS – zur Verfügung. Bei sehr schwerem Verlauf und entsprechender Indikation kommen zusätzlich Roflumilast oder auch Azithromycin als Langzeittherapie in Betracht. Im aktuellen Update schlägt GOLD die Unterscheidung zwischen einer pharmakologischen Initial- und einer Follow-up-Strategie vor. Denn die Therapie vorbehandelter Patienten macht ein anderes Prozedere erforderlich als eine Initialtherapie. Ist etwa ein Patient, der aufgrund seiner Symptomlast und der Exazerbationen des vorangegangenen Jahres initial der Hochrisikogruppe D zugeordnet werden musste, unter stadiengerechter Therapie das letzte Jahr infektfrei geblieben und hat weniger Beschwerden, so wird man ihn nicht in Gruppe C herabstufen und die Medikation reduzieren.¹¹ Entscheidungskriterium für die initiale Therapie der COPD ist dabei nicht das Ergebnis der Spirometrie, sondern die Zuordnung des Patienten anhand der Vierfeldertafel (Abb. 2).

Hier entscheiden die beiden wesentlichen Kriterien der COPD – die Dyspnoe als typische Symptomatik sowie Häufigkeit und Schweregrad der Exazerbationen – über das Risiko des Patienten und die Wahl der Medikation. Zur Erfassung der Symptomatik schlägt GOLD zwei Messinstrumente vor, die alternativ eingesetzt werden können: den CAT (COPD-Assessment-Test), der anhand von acht Fragen die klinische Symptomatik abfragt, und die mMRC (modified-Medical-Research-Council-Skala), bei der die Symptomlast anhand einer von fünf Aussagen bestimmt wird, von „Ich werde nur atemlos bei anstrengender körperlicher Arbeit“ bis zu „Ich bin zu atemlos, um aus dem Haus zu gehen“. Ab Stufe 2 im mMRC oder zehn Punkten im CAT (Maximalpunktzahl 40) ist der Patient hochsymptomatisch. Die Symptomlast unterscheidet die Gruppen A und B, also die beiden Patientengruppen mit geringem Exazerbationsrisiko. Zu den Hochrisikogruppen C und D gehören Patienten mit mindestens zwei moderaten oder schweren Exazerbationen in der Anamnese oder einer Exazerbation, die eine Hospitalisierung erforderlich macht. Die initiale Therapie richtet sich nach dem Risikoprofil des Patienten. Im Vordergrund steht die Bronchodilatation mit LABA oder LAMA, allein oder in Kombination. Für Gruppe C wird ein LAMA empfohlen, der einen günstigeren Effekt auf das Exazerbationsrisiko hat als ein LABA. Patienten in Gruppe D können bereits initial mit einer LAMA/LABA-Kombination behandelt werden oder auch mit ICS/LABA, je nach Ausprägung der Symptomatik oder Zahl der Bluteosinophilen. Wenn die Initialtherapie greift, soll sie beibehalten werden. Wird nicht der erwünschte Therapieerfolg erreicht, richtet sich das weitere Vorgehen nach der vorherrschenden Problematik. Konkret: Dyspnoe oder Exazerbation (Abb. 3).

Steht die Symptomatik, und hier insbesondere die Dyspnoe, im Vordergrund, wird die bereits initial gestartete Bronchodilatation eskaliert. Von der Monotherapie kann auf eine duale Therapie gewechselt werden, von LABA/ICS auf eine Tripletherapie. Geprüft werden sollte allerdings auch, ob der Patient richtig inhaliert und ob die Diagnose stimmt. Kommt es unter der Initialtherapie zu Exazerbationen, kommt als Entscheidungskriterium die Zahl der Bluteosinophilen ins Spiel. Bei mehr als 300 Zellen/μl oder über 100 Zellen/μl plus mindestens einer moderaten oder schweren Exazerbation im Vorjahr sollte ein ICS verordnet und mit LABA/ICS behandelt werden. Andernfalls kann man zunächst mit einer LABA/LAMA-Kombination auf die duale Bronchodilatation setzen. Lässt sich die COPD dann noch immer nicht ausreichend kontrollieren, ist eine Dreifachtherapie mit LABA/LAMA/ICS indiziert. Bei einer Eosinophilenzahl unter 100/μl gilt dagegen das Ansprechen auf ICS als gering. Hier kann beispielsweise Roflumilast versucht werden. Unabhängig von der Therapie ist es erforderlich, die Therapieergebnisse regelmäßig zu kontrollieren und bei Bedarf an eine Eskalation oder Deeskalation zu denken. Das gilt insbesondere, wenn es unter ICS zu einer Pneumonie kommt.

3.4. Empfehlungen für den Einsatz von ICS

ICS einsetzen oder nicht? Zu dieser Fragestellung hat sich GOLD klar geäußert und Entscheidungskriterien für und gegen den Einsatz von ICS bei COPD formuliert und eine „Ampel“-Empfehlung entwickelt. Eindeutig für ICS sprechen:

• mindestens zwei moderate COPD-Exazerbationen pro Jahr oder eine Hospitalisation wegen einer Exazerbation in der Anamnese
• Bluteosinophilenzahl > 300 Zellen/µl
• begleitendes Asthma oder eine frühere Asthmadiagnose

Zu überlegen sind ICS bei:

• einer moderaten COPD-Exazerbation pro Jahr
• einer Bluteosinophilenzahl zwischen 100 und 300 Zellen/µl

Gegen ICS sprechen:

• rezidivierende Pneumonien, Bluteosinophile unter 100 Zellen/µl

Begleitend zur pharmakologischen Therapie sind nicht-pharmakologische Maßnahmen unabdingbar (Abb. 4) sowie der regelmäßige Blick auf die Adhärenz des Patienten (siehe 6.3. Adhärenz sicherstellen).

4. Personalisierte Therapie der COPD: die Studienlage

Die Ziele der COPD-Therapie, wie sie von GOLD gefordert werden, lassen sich inzwischen mit den zur Verfügung stehenden Therapie­regimes bei vielen Patienten erreichen. Das gilt auch für die Reduktion der Exazerbationen, mit der sich die Mortalität der COPD senken lässt. Die Ergebnisse aktueller klinischer Studien weisen dabei den Weg in eine personalisierte, hocheffektive Therapie.

4.1. Duale Bronchodilatation bei Dyspnoe

Steht die Dyspnoe als Leitsymptom der COPD im Vordergrund, gilt es, die Symptomatik durch eine effektive Bronchodilatation zu reduzieren. Hier sollte bei symptomatischen Patienten mit niedrigem Exazerbationsrisiko frühzeitig eine duale Bronchodilatation überlegt werden. Den Vorteil gegenüber einer Monotherapie zeigte erst kürzlich die EMAX(Early MAXimisation of bronchodilation for improving COPD stability)-Studie, die erste große prospektive Studie, die eine LAMA/ LABA-Kombinationstherapie mit einer Monotherapie bei Patienten ohne ICS untersuchte.¹² Unter der dualen Bronchodilatation mit einmal täglich Umeclidinium/Vilanterol über 24 Wochen wurde eine frühe und anhaltende Verbesserung der Lungenfunktion erreicht, die der Monotherapie mit Umeclidinium als auch der Monotherapie mit zweimal täglich Salmeterol überlegen war. Auch PROs (patient-related outcomes), wie der E-RS-Gesamtscore (Evaluating Respiratory Symptoms in Chronic Obstructive Pulmonary Disease), der Atemnot, Husten und Sputum sowie Brustbeschwerden erfasst, besserten sich deutlich gegenüber den jeweiligen Monotherapien. Der gefürchteten Abwärtsspirale bei COPD lässt sich so entgegenwirken.

4.2. Prävention von Exazerbationen – Stellenwert von ICS

Auch bei einer positiven Exazerbationsanamnese startet die Therapie der COPD mit einer Bronchodilatation. Es stellt sich allerdings oft schon früh die Frage nach der Notwendigkeit einer LAMA/LABA/ICS-Tripletherapie (Verweis auf GOLD-Ampel), die die Häufigkeit von Exazerbationen reduzieren kann. Gezeigt wurde dies unter anderem für die Dreifachfixkombination aus Fluticasonfuroat/Umeclidinium/Vilanterol. In der Zulassungsstudie FULFIL (Lung FUnction and Quality of LiFe Assessment in COPD with Closed TrIpLe Therapy) senkte sie das Exazerbationsrisiko gegenüber einer ICS/LABA-Therapie um 35 %.¹³ Noch mehr klinisch relevante Informationen zur Bedeutung der Dreifachtherapie bei COPD lieferte IMPACT (InforMing the PAthway of COPD-Treatment), eine der bislang größten Phase-3-Studien zur COPD.¹⁴ Die dreiarmige Untersuchung verglich die Dreifachfixkombination FF/UMEC/VI mit den beiden dualen Fixkombinationen UMEC/VI und FF/VI über 52 Wochen. Eingeschlossen wurden 10 335 symptomatische Patienten mit moderater bis schwerer COPD, die in den letzten zwölf Monaten mindestens eine Exazerbation durchgemacht hatten. Der Blick auf den primären Endpunkt – die jährliche Rate moderater/schwerer Exazerbationen – zeigt den Vorteil der zusätzlichen ICS-Gabe. Waren alle drei Wirkstoffklassen mit an Bord – ICS/LAMA/LABA –, reduzierte sich die jährliche Rate moderater/schwerer Exazerbationen (koprimärer Endpunkt) hochsignifikant um 15 % gegenüber FF/VI und um 25 % gegenüber UMEC/VI (0,91 vs 1,07 vs. 1,21; p < 0,001). Auch schwere Exazerbationen mit Krankenhausaufenthalt waren signifikant seltener. Dabei profitierten schon Patienten mit nur einer moderaten/ schweren Exazerbation von einem ICS. Die Umstellung auf eine Dreifachkombination scheint demnach schon ab der ersten Exazerbation in Erwägung zu ziehen (Abb. 5).

4.3. Reduktion der Gesamtmortalität

Was IMPACT besonders interessant macht: Sie zeigte erstmals, dass mit der Reduktion der Exazerbationen eine Reduktion der Gesamtmortalität einhergeht, so das Ergebnis einer sekundären Analyse (Abb. 6).¹⁴ Die Zahl der Todesfälle lag unter FF/UMEC/VI bei 98 (2,36 %), unter FF/VI bei 109 (2,64 %) und unter UMEC/VI bei 66 (3,1 %; HR für Tod: 0,72 vs. UMEC/VI und 0,89 vs. FF/VI).

Unabhängige Beurteiler bestätigen eine geringere Rate kardiovaskulärer und respiratorischer Todesfälle sowie COPD-assoziierter ­Todesfälle. Mit der Reduktion der Exazerbationen lässt sich demnach ein Über­lebensvorteil erreichen und damit ein erfolgreicher ­sekundärpräventiver ­Therapieansatz verfolgen. Inzwischen untermauern die Daten der ETHOS-Studie den Benefit einer ICS/LAMA/LABA-Dreifachkombination, hier mit Budesonid/Glycopyrronium/Formoterolfumarat, auf die Mortalität von symptomatischen Patienten mit Exazerbationsanamnese.¹⁵ Auch die Diskussion um die auf den ersten Blick widersprüchlichen Daten der IMPACT- und der FLAME-Studien löst sich dadurch auf. In der FLAME-Studie¹⁶ war eine LAMA/LABA-Kombination mit einer LABA/ICS-Kombination bei COPD-Patienten mit gehäuften Exazerbationen verglichen worden. Die duale Bronchodilatation schützte besser vor Exazerbationen. Anders in IMPACT: Hier war ICS/LABA der LAMA/LABA-Kombination überlegen. Als Erklärung werden die Unterschiede in den jeweils eingeschlossenen Patientenpopulationen herangezogen. So waren in der IMPACT-Studie im Vergleich zur FLAME-Studie deutlich mehr COPD-Patienten mit ausgeprägter Exazerbationsanamnese eingeschlossen, die auf ICS besonders gut ansprechen. Diskutiert wird auch ein Einschluss von Patienten mit Asthma in IMPACT, die günstig auf ICS reagieren.

4.4. Subgruppenanalysen der IMPACT-Studie

Als Prädiktor für das Ansprechen auf ICS kann die Eosinophilenzahl im Blut (BEC) der COPD-Patienten herangezogen werden. Eine Analyse der IMPACT-Daten zeigte: Je höher die BEC zu Therapiebeginn, desto größer der Effekt ICS-haltiger Regimes im Vergleich zu UMEC/VI.¹⁷ Dass sich mit einer dualen Therapie nicht bei allen Patienten ein zufriedenstellendes Therapieergebnis erreichen lässt, eine Dreifachtherapie also durchaus notwendig sein kann, zeigt eine Post-hoc-Analyse von IMPACT.¹⁸ Sie analysierte Patienten, die während des zweiwöchigen Screenings vor Randomisierung mit einer offenen Dreifachkombination behandelt, dann aber auf eine UMEC/VI- oder FF/VI-Therapie umgestellt wurden. Der Step-down auf eine Zweifachtherapie hatte einen ungünstigen Effekt auf Exazerbation, Lungenfunktion und Lebensqualität.

4.5. Nebenwirkung Pneumonie

ICS erhöhen generell das Risiko für eine Pneumonie – ein Klasseneffekt also. Das ist unumstritten. Auch in der ETHOS-Studie, die Budesonid in verschiedenen Dosierungen als ICS einsetzte, war das Pneumonierisiko vergleichbar dem der IMPACT-Studie mit FF als ICS.¹⁵ Darauf muss geachtet und gegebenenfalls rasch interveniert werden. Ein viel größeres Risiko für die Patienten sind allerdings moderate und schwere Exazerbationen, die mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko einhergehen. Sie werden durch die Dreifachkombination signifikant reduziert, sodass der Nutzen die Gefahr einer Pneumonie bei Weitem überwiegt. Das Nutzen-Risiko-Verhältnis fällt klar zugunsten der Dreifachkombination aus.^14,15

5. ICS: Unterschiede in Chemie und Pharmakologie

5.1 Bindungsaffinität zum Glukokortikoidrezeptor

Inhalative Kortikosteroide (ICS) haben sich in der Therapie der COPD in den letzten Jahren fest etabliert. Doch nicht jedes ICS ist wie das andere. Zwischen den einzelnen Kortikosteroiden gibt es eine ganze Reihe an Unterschieden, die Wirksamkeit und Nebenwirkungen bestimmen. Dazu gehört die Bindungsaffinität der einzelnen ICS an den Glukokortikoidrezeptor (GR). Die höchste GR-Bindungsaffinität unter den in Deutschland zugelassenen ICS hat Fluticasonfuroat (FF), gefolgt von Mometasonfuroat und Fluticasonpropionat. Je höher die GR-Affinität, umso länger ist die Lungenretentionszeit und um so niedriger die therapeutisch erforderliche Dosis. Dies kann das Potential für systemische Nebenwirkungen senken. Dabei reichen kleine chemische Unterschiede, um die GR-Bindungsaffinität zu beeinflussen. So unterscheiden sich Fluticasonpropionat (FP) und Fluticasonfuroat (FF) chemisch nur in einer Seitenkette. Diese Seitenkette macht das FF-Molekül aber passgenau für das Andocken an den Rezeptor. Die Verweildauer wird verlängert und es wird weniger Wirkstoff notwendig. Die Menge an FF, die in die systemische Zirkulation gelangt, bleibt daher selbst in maximal zugelassener Dosierung weit unterhalb der Schwelle, ab der die Hypophysen-Nebennieren-Achse gestört wird. Damit sinkt das Risiko systemischer Nebenwirkungen. FF ist daher ein hochpotentes ICS mit gleichzeitig guter Verträglichkeit.

5.2. Entscheidungskriterium „therapeutischer Index“

Als Entscheidungshilfe zwischen den einzelnen ICS kann der therapeutische Index (TI) zur Bewertung des Nutzen-Risiko-Profils herangezogen werden. Definiert wird er als Verhältnis der antiinflammatorischen Wirkung in der Lunge zur unerwünschten körpereigenen Kortisolsuppression als Biomarker für die systemische Exposition.¹⁹ Eine randomisierte, zweiphasige Dosiseskalationsstudie, durchgeführt mit Asthmapatienten, konnte nun beim Vergleich von Fluticasonfuroat, Fluticasonpropionat und Budesonid zeigen, dass es zwischen den ICS nicht nur Unterschiede in der GR-Bindungsaffinität gibt, sondern auch im therapeutischen Index. FF war dabei FP und BUD signifikant überlegen (FF > FP: 18,6 vs. 1,84; FP > Bud: 1,84 vs. 1,31; Abb. 7). Danach kann FF in einer Dosis von 100 μg/d eine höhere antiinflammatorische Effektivität besitzen als die verglichenen Inhalationssteroide in den zugelassenen Höchstdosen von 1000 μg/d bei FP und 1600 μg/d bei BUD – bei gleichzeitig niedrigerer systemischer Aktivität.

6. Nicht-pharmakologische Therapie der COPD⁵

6.1. Schadstoffexposition verhindern

Bei der COPD führt an einer medikamentösen Therapie kein Weg vorbei. Sie sollte aber begleitet werden von nicht-pharmakologischen Maßnahmen, die ebenfalls der Prävention dienen. Im Vordergrund steht die Raucherentwöhnung als wirksamste und kosteneffektivste Einzelmaßnahme, um eine COPD von vornherein zu verhindern beziehungsweise deren Progression zu verlangsamen.⁵ Mit einer Verhaltenstherapie in Kombination mit Pharmakotherapie lassen sich Abstinenzraten von 25 % und mehr erreichen. Als notwendige Schutzimpfungen bei COPD empfiehlt die Ständige Impfkommission die jährliche Impfung gegen Influenza sowie die Impfung gegen Pneumokokken als Indikationsimpfung.^20,21 Ebenfalls als präventive Maßnahme gilt die Arbeitsplatzhygiene. Ziel ist es, berufstätige COPD-Patienten am Arbeitsplatz vor Schadstoffexposition zu schützen, einschließlich durch Passivrauchen.

6.2. Kraft, Ausdauer, Beweglichkeit und Koordination

Das sind die Ziele, die durch regelmäßiges körperliches Training erreicht werden sollen – auch bei Patienten mit COPD.

6.3. Adhärenz sicherstellen

Die Therapieadhärenz steht damit in engem Zusammenhang mit dem Therapieerfolg. Sie sollte ebenso wie die Inhalationstechnik im Krankheitsverlauf regelmäßig überprüft werden, denn Adhärenz ist Voraussetzung für den Therapieerfolg. Bei inhalativen Therpieregimes kann sie unterstützt werden durch tägliche Einmalgabe, eine einfach anzuwendende Inhalationstechnik, möglichst ohne Wechsel des Inhalators, und ein vertrauensvolles Verhältnis zum Patienten. Von Vorteil können inhalative Atemwegstherapeutika sein, die im gleichen Inhalator appliziert werden, wie z.B. dem Inhalator von GSK. Bei einer Therapieanpassung im Sinne einer Deeskalation oder Eskalation ändert sich deshalb die Inhalationstechnik nicht. Wie einfach die Anwendung ist, zeigen auch die Ergebnisse einer randomisierten offenen Cross-over-Studie: COPD-Patienten machten bei Anwendung dieses Inhalators* weniger kritische Anwendungsfehler als mit vergleichbaren Inhalatoren.²² Alle Patienten konnten den Inhalator* nach Unterweisung durch medizinisches Fachpersonal korrekt selbstständig applizieren.²³

6.4. Prognose

Ebenfalls wichtig für die Prognose ist die Patientenschulung, und zwar bei allen Schweregraden der Erkrankung. Dadurch lässt sich das ­Management der Erkrankung wesentlich verbessern. Jeder Patient mit COPD sollte deshalb Zugang zu einem strukturierten, evaluierten und zielgruppenspezifischen Schulungsprogramm (DMP) erhalten und ärztlicherseits regelhaft zur Teilnahme an der Schulung motiviert werden. Nachschulungen sind nach spätestens zwei Jahren sinnvoll.

6.5. Ernährung

Die Ernährung sollte mit Blick auf das Gewicht des Patienten angepasst werden. Bei Übergewichtigen führt eine Gewichtsreduktion zu einer Besserung der Atemtechnik und einer leichteren Bewältigung anfallender körperlicher Aktivitäten. Auch eine physiotherapeutisch angeleitete Atemtherapie ist sinnvoll.

Fazit für die Praxis

In die Therapie der COPD sollte der Präventionsgedanke zunehmend Eingang finden. Vorrangiges Ziel muss es sein, die Mortalität zu senken. Es gilt deshalb, Patienten mit einer COPD so früh wie möglich zu erkennen und nach umfassender Anamnese entsprechend den Empfehlungen von GOLD bestmöglich zu behandeln. Erfasst werden müssen dabei die Häufigkeit der Exazerbationen, das Ausmaß der Lungenfunktionseinschränkung sowie die Komorbiditäten. Steht die Dyspnoe im Vordergrund, geht es darum, die Symptome zu verbessern. Hier sollte schon früh eine duale Bronchodilatation mit einer LAMA/LABA-Fixkombination ins Auge gefasst werden. Treten dagegen ­Exazerbationen gehäuft auf, muss eine Reduktion erreicht werden. Denn Exazerbationen gehen nachweislich mit einer erhöhten Mortalität einher. Je häufiger sie sind, umso mehr steigt das Risiko. Werden sie reduziert, lässt sich auch die Sterblichkeit senken. Besonders effektiv gelingt die Reduktion von Exazerbationen durch ICS. Patienten, die von ICS profitieren, sollten deshalb baldmöglichst identifiziert und auf eine ICS/LAMA/LABA-Dreifachfixkombination umgestellt werden. Große Untersuchungen wie die IMPACT- und die ETHOS-Studien konnten inzwischen zeigen, dass sich so nicht nur die Exazerbationen reduzieren lassen, sondern auch die Mortalität sinkt. Laut GOLD ist der Wechsel auf eine Dreifachkombination angezeigt bei mindestens zwei moderaten COPD-Exazerbationen pro Jahr oder einer Hospitalisation wegen einer Exazerbation in der Anamnese, bei einer Bluteosinophilenzahl > 300 Zellen/µl oder bei begleitendem Asthma oder einer früheren Asthmadiagnose. Da Patienten mit COPD meist an kardiovaskulären Erkrankungen sterben, ist bei COPD immer eine kardiovaskuläre Risiko­stratifizierung sinnvoll. Trotz des nachgewiesenen Benefits werden aktuell immer noch zu wenig Patienten, die ein ICS benötigen, damit versorgt. Das sollte sich ändern. Bei der Wahl des ICS kann FF auf einen hohen therapeutischen Index verweisen, sprich eine hohe Wirksamkeit bei geringeren systemischen Nebenwirkungen. Unter ICS können Pneumonien auftreten, die inzwischen als Klasseneffekt identifiziert werden konnten. Begleitet werden muss die medikamentöse Therapie mit nicht-pharmakologischen Maßnahmen. Entscheidend ist der Verzicht auf Tabak, die Durchführung eines körperlichen Bewegungstrainings, aber auch die regelmäßige Kontrolle der Therapieadhärenz. Sie sollte durch Inhalatoren mit einer möglichst einfachen Inhalationstechnik erleichtert werden.

* ELLIPTA^®

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