Bestrahlung im Frühstadium bevorzugen, wenn postoperative Morbidität droht

Behandlung im Stadium I

Eine kurative Resektion mit partieller Kolpektomie sollten Ärzt:innen nur für Tumoren bis zu 2 cm in Betracht ziehen, die weit genug von kritischen Strukturen wie Rektum und Urethra entfernt liegen (IV, A). Gemäß den Autor:innen ist eine Kombination aus radikaler Operation und Strahlentherapie zu vermeiden, da die iatro­gene Morbidität steigt (IV, A). 

Betrifft das Malignom die oberen zwei Drittel der Vagina, sollten die Behandelnden die Beckenlymphknoten untersuchen, bei einer Position im untersten Drittel der Leiste (IV, A). Befinden sich dort doch Tumorzellen im endgültigen Lymphknoten-Histologiepräparat, rät Prof. Fotopoulou, ist eine Ra­diatio im Anschluss durchzuführen.

Die zweite Option für frühe Vaginalkarzinome besteht in einer definitiven Chemoradiotherapie. Die Expert:innen empfehlen in Stadium I eine Kombination aus EBRT und Brachytherapie, außerdem die gleichzeitige Gabe einer Cisplatin-basierten Chemotherapie (IV, A). Wenn der Wirkstoff kontraindiziert ist, stellen Carboplatin oder eine alleinige Bestrahlung Alternativen dar. 

Lokal fortgeschrittene Tumoren

Bevorzugt erhalten Patient:innen mit lokal fortgeschrittener Erkrankung ohne Fernmetastasen eine definitive platinbasierte Chemoradiotherapie, gefolgt von einer konsolidierenden Brachytherapie (IV, A). Bei Erkrankten mit T4a-Tumoren, die bereits Fisteln gebildet haben, sollten die Mediziner:innen eine Diversion von GI- und GU-Trakt erwägen (IV, A). „Deswegen ist es ganz wichtig, dass man vorher eine Rektoskopie und Zystoskopie durchführt und individuell davon abhängig macht, ob man möglicherweise ein Stoma und/oder  eine Nephrostomie legen muss“, ordnete die Gynäkoonkologin ein. Es gibt noch keine Evidenz dafür, neoadjuvante systemische Therapien außerhalb klinischer Studien anzuwenden (V, C).

Fernmetastasen

Allgemein sollten Betroffene mit weit fortgeschrittener Krankheit frühzeitig Zugang zu Palliativ­medizin erhalten (V, A). Im Fall einer Oligometastasierung können Ärzt:innen eine Kombination aus definitiver Chemoradio­therapie und systemischer Behandlung mit kurativer Intention erwägen (IV, C). Palliative Bestrahlung stellt wieder­um eine Möglichkeit dar, Blutungen, Ausfluss und tumorbedingte Schmerzen zu kontrollieren (IV, A).

Fitte Patient:innen mit verstreuten Fernmetastasen sollten eine platinbasierte Chemotherapiekombination, analog zu Zervixkarzinomregimen, erhalten (IV, A). Die Auswahl hängt dabei von vorausgegangenen Behandlungen, dem Performance Status und Komorbiditäten ab (IV, B). 

Lokalrezidive

Besteht der Verdacht eines Rezidivs, sichern Onkolog:innen diesen histologisch ab und erheben den Krankheitsstatus durch Bildgebung (IV, A). Ein kuratives Behandlungsziel erfordert in dieser Situation besondere multidisziplinäre Zusammenarbeit (V, A). Für bestrahlungsnaive Patient:innen empfehlen die Expert:innen eine Chemo­radiotherapie samt Brachytherapie (­IV,­ A).

In einigen Fällen kommt auch eine radikale Operation infrage (IV, B). „Bei einer kurativen Exenteration müssen die Behandelnden gewährleisten, dass die Resektions­ränder frei sind. Das bedeutet, es muss sich um ein zentrales Rezidiv handeln“, präzisierte die Ärztin. Eine Alternative könnte hier auch eine Reirradiation mit IGABT** in erfahrenen Zentren darstellen (IV, B). Ist eine aktive lokale Therapie keine Option, sollten die Betreffenden eine palliative Versorgung erhalten.

Nachsorge

Gemäß den Empfehlungen finden Kontrolltermine zunächst alle 3–4 Monate statt, zwischen dem dritten und fünften Jahr alle 6–12 Monate (IV, A). Neben der Erfragung subjektiver Symptome gehört dazu, Vulva, Vagina, Becken und die Inguinallymphknoten zu inspizieren. Erfahrungen mit Zervixkarzinomen zufolge ergibt eine routinemäßige Zytologie nur beschränkt Sinn, um Rezidive zu detektieren. Auch Labortests und Bildgebung sollten vermutlich nur bei konkretem Verdacht eingesetzt werden.

Ärzt:innen sind außerdem angehalten, Patient:innen über Symptome eine Rezidivs und Langzeitkomplikationen ihrer Therapie aufzuklären. „Blutungen, Ausfluss, Schmerzen“, führte Prof. Fotopoulou als Warnzeichen auf, die Überlebende besonders beachten müssen.

* Sentinal Lymph Node
** Image-guided Adaptive ­Brachytherapy

Quelle: Nout RA et al. Int J Gynecol Cancer 2023; DOI: 10.1136/ijgc-2023-004695