Blutfette mit der Maschine senken
Die Lipoproteinapherese (LA) ist gut verträglich.
© Oleksandr – stock.adobe.com
Mit der Apherese werden atherogene Lipoproteine aus dem Blut entfernt. Das moderne Vorgehen nutzt drei Prinzipien: Präzipitation, Absorption und Filtration. Unterschieden werden Vollblut- und plasmabehandelnde Verfahren. Die Therapie erfolgt in der Regel einmal wöchentlich, seltener zweimal in 14 Tagen und im Einzelfall zweimal in der Woche. Meist werden großvolumige periphere Zugänge genutzt, nur selten arteriovenöse Shunts. Ziel ist eine Reduktion des LDL-Cholesterins um mindestens 60 % innerhalb von maximal sechs Stunden. Meist dauert die Behandlung aber nur drei Stunden, so Dr. Ulrike Schatz vom Universitätsklinikum Dresden und Kollegen.
Die Lipoproteinapherese (LA) wird heute als Ultima Ratio eingesetzt, wenn alle anderen Möglichkeiten (Lebensstiländerung, Medikamente) unzureichend wirken. Mit Ausnahme der homozygoten familiären Hypercholesterinämie dient die LA der Sekundärprävention. Zugelassen sind drei Indikationen (s. Kasten). Die Entwicklung hochpotenter Statine, PCSK9-Ansätze (Antikörper, siRNA), Bempedoinsäure und Ezetimib haben sich jedoch im LA-Bedarf niedergeschlagen. Inzwischen benötigen wesentlich weniger Patienten mit reiner Hypercholesterinämie eine Apherese. Bei diesen beschränkt sich die Indikation auf Personen, die ihr LDL-Ziel nicht erreichen oder Intoleranzen für Lipidsenker aufweisen. Eine große Rolle spielt die LA noch bei der homozygoten familiären Hypercholesterinämie, dann sollte sie bereits im Kindesalter beginnen.
Indikationen und Kontraindikationen für die Lipoproteinapherese
Indikationen für die Lipoproteinapherese
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Personen mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie (FH)
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Hochrisikopatienten mit schwerer FH, die trotz maximaler diätetischer und medikamentöser Therapie (> 12 Monate) ihre LDL-Zielwerte nicht erreichen
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Menschen mit Lp(a)-Erhöhung ≥ 60 mg/dl (120 mmol/l) und progredienten kardiovaskulären Komplikationen, trotz möglichst optimaler Einstellung aller weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren (LDL im Zielbereich)
Kontraindikationen für die Lipoproteinapherese
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kein Venenzugang (AV-Fistelanlage unmöglich)
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Malignom mit schlechter Prognose
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Mangelnde Compliance
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schwere Herzinsuffizienz, maligne Arrhythmie
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sehr kurze Lebenserwartung
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schwere psychische oder mentale Beeinträchtigung
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therapieresistente Hypotonie
Am häufigsten eingesetzt wird die Apherese inzwischen in der Sekundärprävention bei erhöhtem Lipoprotein(a). Denn Statine, Ezetimib, Gallensäurebinder und Bempedoinsäure haben keinen Einfluss auf das Lp(a). PCSK9-Hemmer erzielen eine Reduktion um etwa 30 %, wenn auch nicht bei allen Patienten. Außerdem sind sie für diese Indikation nicht zugelassen. Die Apherese bleibt also die einzige verfügbare Option zur Eliminierung des Lp(a), so Dr. Schatz und Kollegen.
Im Allgemeinen gilt die LA als gut verträglich. An Nebenwirkungen ist mit Punktionskomplikationen, Elektrolytstörungen und Blutdruckabfall zu rechnen, längerfristig auch mit einem Eisenmangel. Die Lebensqualität ist im Gegensatz zur Dialyse nicht wesentlich erniedrigt.
Unter einer Vollblut-LA sind ACE-Hemmer kontraindiziert, weil sie das Bradykinin-Kallikrein-System aktivieren und dadurch zum Schock führen können. Sartane sind erlaubt. Allerdings sollten sämtliche Antihypertensiva am Therapietag nicht eingenommen werden oder zumindest in reduzierter Dosis, um einen Blutdruckabfall zu verhindern.
Zu den Gegenanzeigen für die LA zählen schwere Herzinsuffizienz, therapieresistente Hypotonie und die fehlende Möglichkeit, eine AV-Fistel anzulegen. Das letztgenannte Problem tritt allerdings wesentlich seltener auf als unter einer Dialyse.
Neben der Senkung des LDL-Cholesterins und Lp(a) sind inzwischen auch pleiotrope Effekte bekannt (antiinflammatorisch, rheologisch und immunologisch). Außerdem kann die Zahl der kardiovaskulären Ereignisse deutlich reduziert werden, in manchen Studien um mehr als 70 %. Zudem wird die Zahl der schweren kardialen Komplikationen (MACE) bei Patienten mit erhöhtem Lp(a) stärker verringert als im Fall eines isoliert gesteigerten LDL-Cholesterins. Wichtig für den Erfolg ist allerdings ein rechtzeitiger Beginn der Apherese. Denn Patienten mit wenigen Herz-Kreislauf-Events (möglichst ≤ 2) und einem Alter < 60 Jahren scheinen besonders zu profitieren.
Quelle: Schatz U et al. Dtsch Med Wochenschr 2023; 148: e44-e55; DOI: 10.1055/a-1516-2761
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