CAT, PAT und COVID-19: Individualisierte Therapie venöser Thromboembolien (VTE) bei Hochrisikopatienten

Abb. 1 CAT-Therapiealgorithmus zur Therapieentscheidung gemäß Vorschlag der ExAkT-Arbeitsgruppe (ExAkT, Experten zur Antikoagulation bei Tumorpatienten: Prof. Dr. Florian Langer, Hamburg-Eppendorf; Burkhard Matthes, Havelhöhe; Prof. Dr. Axel Matzdorff, Uckermark)

Die anschließende mittel- und langfristige Auswahl der antikoagulativen Therapie werde nach individuellen Patienteneigenschaften sowie krankheitsspezifischen und therapiespezifischen Kriterien entschieden, führte Prof. Dr. Florian Langer, Hamburg-Eppendorf, aus. So gilt es, bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion auch die verschiedenen Akkumulationspotenziale der einzelnen NHM zu berücksichtigen. Das geringste Akkumulationspotenzial weisen langkettige NMH wie Tinzaparin (innohep^®) auf, die sich Langer zufolge für Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion besonders eignen.⁷  Was die Sicherheit einer längerfristigen, NMH-basierten Antikoagulation beim onkologischen Patienten betrifft, liefert die CATCH-Studie (CATCH, Comparison of Acute Treatments in Cancer Haemostasis) wichtige Evidenz⁸: Demnach wiesen Tinzaparin-behandelte Krebspatienten ein um 36% niedrigeres kumulatives Risiko für klinisch relevante Blutungen auf als Patienten, die mit dem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) Warfarin behandelt wurden, betonte Langer.⁹  In Übereinstimmung mit den Empfehlungen der aktuellen Leitlinien^10,11, beträgt die empfohlene Behandlungsdauer bei tumorassoziierter VTE für Tinzaparin 6 Monate und darüber hinaus.¹² Mit der Zulassung der direkt wirksamen oralen Antikoagulanzien (DOAK) zur VTE-Therapie beim primär nicht-onkologischen Patienten wurden auch DOAK bei Patienten mit tumorassoziierter VTE untersucht. Aufgrund der vorliegende Studiendaten empfiehlt es sich, bei der Entscheidung NMH vs. DOAK nach wie vor das individuelle Blutungsrisiko des CAT-Patienten und potenzielle Medikamenteninteraktionen wie Wechselwirkungen über CYP3A4 und/oder P-Glykoprotein zu berücksichtigen.¹³  Diese Vorgehen wird auch durch die Ergebnisse der zuletzt publizierten CARAVAGGIO-Studie bestätigt, bei der das Risiko für klinisch relevante, nicht schwere Blutungen wie z.B. urotheliale und bronchopulmonale Blutungen unter dem DOAK vs. NMH numerisch höher war (9% vs. 6%).¹⁴  Ein Standardprozedere nach dem Prinzip „one size fits all“ ergebe sich vor diesem Hintergrund zwar nicht, aber insbesondere für Patienten mit „3-G“-Risikotumoren bieten NMH einen etablierten und leitliniengerechten Standard für die CAT-Prophylaxe bzw. CAT-Therapie, resümierte Langer.

Bei PAT sind NMH Mittel der Wahl

Schwangere bilden eine weitere Hochrisikopopulation für die Entstehung von VTE: Mit einer Inzidenz von 1 : 1000 Schwangerschaften haben Schwangere ein etwa 10-mal so hohes Risiko für VTE gegenüber Nicht-Schwangeren.¹⁵  VTE und Lungenembolien zählen zu den führenden Ursachen für Morbidität und Mortalität in der Schwangerschaft.¹⁶  Bei jeglichem klinischen Verdacht auf eine VTE bzw. Lungenembolie müsse daher ohne Verzögerung eine adäquate Diagnostik erfolgen, betonte Prof. Dr. Birgit Linnemann, Regensburg. Diagnostische Algorithmen, die die klinische Wahrscheinlichkeit, die D-Dimer-Testung und eine moderne radiologische Bildgebung einbeziehen, erlaubten inzwischen auch bei Schwangeren eine sichere Anwendung. Bestätige sich der Verdacht auf eine akute VTE, werde die Antikoagulation mit NMH in gewichtsadaptierter, volltherapeutischer Dosierung eingeleitet. Das mit Fortschreiten der Schwangerschaft ansteigende VTE-Rezidivrisiko spreche zudem für die Beibehaltung des NMH in Erhaltungstherapie und in der volltherapeutischen Dosierung. NMH seien zur Behandlung von VTE in der Schwangerschaft Mittel der Wahl, da sie nicht plazentagängig sind und die kindliche Entwicklung nicht gefährden, erklärte Linnemann. Dagegen seien sämtliche orale Antikoagulanzien wie VKA oder DOAK aufgrund ihrer Plazentagängigkeit kontraindiziert.¹⁶ Peripartal komme es für eine sichere Entbindung der therapeutisch antikoagulierten Schwangeren vor allem auf die enge, interdisziplinäre Abstimmung zwischen Gynäkologen, Anästhesisten, Perinatalmedizinern und Angiologen bzw. Hämostaseologen an, so Linnemann.

Literatur
1. Langer F et al. Hämostaseologie 2020; 40: 264-69 
2. Linnemann B et al. Vasa 2020; 49: 259-263 
3. Kluge S et al. Empfehlungen zur intensivmedizinischen Therapie von Patienten mit COVID-19 – S1-Leitlinie; Stand: 21.07.2020 (Version 3) 
4. Nadkami GN et al. J Am Coll Cardiol 2020; Aug 26 doi: 10.1016/j.jacc.2020.08.041 [Epub ahead of print] 
5. Sakamoto J et al. Circ J 2019; 83: 2272-81 
6. Langer F et al. Diagnostics and therapy of cancer-associated thromboembolism in patients with gastrointestinal, genito-urological or gynecological malignancies (the “Three G”). Poster auf der DGA-Jahrestagung 2020, Kempten 
7. Antikoagulation und Thrombosemanagement mit niedermolekularen Heparinen, CME: der niedergelassene Arzt, online unter www.der-niedergelassene-arzt.de/cme/aktuelle-fortbildungen
8. Lee AY et al. JAMA 2015; 314: 677-86 
9. Kamphuisen et al. J Thromb Haemost 2018; 16: 1069-77 
10. Key S et al. J Clin Oncol 2020; 38: 496-520 
11. Farge D et al. Lancet Oncol 2019; 20: e566-81 
12. Fachinformation innohep^® 20.000 Anti-Xa I.E./ml Durchstechflaschen/-Fertigspritzen Injektionslösung; Stand: Dezember 2019 
13. Langer F et al. Vasa 2019; 48 (Suppl. 101): A-112 
14. Agnelli G et al. N Engl J Med 2020; 382: 1599-1607 
15. Simcox LE et al. Breathe (Sheff.) 2015; 11: 282-89 
16. Hart C et al. Hämostaseologie 2020 Jun 26. doi: 10.1055/a-1132-0750. Online ahead of print.