Ein unterschätzter Doppelpack

Um mehr über die Kombination von Fibrose und Emphysem (CPFE*) zu erfahren, durchforstete ein international zusammengesetztes Forscherteam die einschlägigen Veröffentlichungen. Eine der gewonnenen Erkenntnisse war, dass sich die genaue Inzidenz des Syndroms kaum einschätzen lässt, da es vielfach nicht erkannt wird. Der typische Patient mit CPFE ist ein starker Raucher zwischen 60 und 80 Jahren, der seit Monaten oder Jahren an einer zunehmenden Belastungsdyspnoe und häufig auch an einem chronischen Husten leidet. Außerdem besteht eine erniedrigte Diffusionskapazität für Kohlenmonoxid (DLCO).

Effekte von Emphysem und Fibrose kompensieren sich

Charakteristisch für das Emphysem ist eine gesteigerte pulmonale Compliance bei erhöhtem Volumen (Hyperinflation). Die meisten interstitiellen Lungenerkrankungen führen hingegen zu einer fibro-inflammatorischen Infiltration des Parenchyms mit verminderter Dehnbarkeit der Lunge und reduziertem Volumen. Beide Effekte heben sich je nach Ausmaß quasi gegenseitig auf. Spirometrie und Lungenvolumina sind dann kaum verändert, erscheinen eventuell sogar völlig normal, so Dr. Masahiro Nemoto von der Universität im japanischen Chiba und Kollegen.

Gemeinsam ist Emphysem und Fibrose die Abnahme der alveolären Kapillarmembranen, über die der Gasaustausch stattfindet. Dies führt zu dem für die CPFE typischen starken DLCO-Abfall und zu einer Hypoxämie unter Belastung, möglicherweise auch in Ruhe. In einer Studie hatten 35 % der Patienten mit CPFE eine niedrige DCLO bei normaler Spirometrie, 34 % eine überwiegend restriktive Störung und 25 % ein obstruktives Muster. Allerdings ist der Abfall der DLCO nicht spezifisch für die CPFE. Das Symptom kann z.B. auch bei vaskulären Erkrankungen wie der pulmonalen Hypertonie auftreten.

Im Röntgenbild lässt sich die CPFE anfänglich nur schlecht erkennen. Das Emphysem zeigt sich zunächst vor allem im oberen Bereich, die verstärkte Ausdehnung der Lunge (abgeflachtes Diaphragma) fällt erst mit fortschreitender Erkrankung auf. Die Fibrose beginnt hingegen in den unteren Arealen und führt im Verlauf zur Verminderung des pulmonalen Volumens. Somit können sich die Effekte der CPFE gegenseitig abschwächen, möglicherweise sogar „aufheben“.

Computertomografie ist diagnostischer Goldstandard

In der CT lassen sich anhand der Lokalisation eventuell zwei Varianten des Emphysems erkennen, eine paraseptale und eine zentrilobuläre Form. Die fibrotischen Veränderungen sind charakterisiert durch Retikulationen, Traktionsbronchiektasen, Architekturstörungen und/oder Milchglastrübungen und honigwabenähnliche Veränderungen. Als diagnostischer Goldstandard gilt die hochauflösende Computertomografie, in der Fibrose und Emphysem gut voneinander zu unterscheiden sind.

Die Prognose der Betroffenen ist deutlich eingeschränkt: Patienten mit CPFE haben diversen Studien zufolge noch etwa 0,9 bis 8,5 Jahre zu leben. Der klinische Verlauf wird nicht nur von Art und Schweregrad der zugrunde liegenden interstitiellen Lungenerkrankung bestimmt. Einen großen Einfluss haben auch Komplikationen, die im Rahmen der CPFE auftreten. Dazu zählen pulmonale Malignome, akute Exazerbationen, pulmonale Hypertonie und Infektionen. Die Inzidenz maligner Lungentumore ist bei Patienten mit CPFE um ein Vielfaches höher als bei einem allein durch COPD bedingten Emphysem oder einer rein interstitiellen Erkrankung. Außerdem handelt es sich in vielen Fällen um kleinzellige Lungenkarzinome, die als besonders aggressiv gelten. Bis zu 50 % der Patienten mit CPFE entwickeln eine präkapilläre pulmonale Hypertonie, die allerdings leicht übersehen wird. Für ein entsprechendes Screening und die Verlaufsbeobachtung eignet sich die Echokardiografie.

Therapieziel ist es, die CPFE-Progression einzudämmen. Ein wichtiger Schritt dabei ist die Nikotinabstinenz. Eine pulmonale Rehabilitation kann Dyspnoe und Lebensqualität bessern. Empfohlen wird zudem ein optimaler Impfschutz. Speziell zur pharmakologischen Behandlung haben die Autoren keine Studien gefunden.

Je nachdem, welche Komponente der CPFE dominiert, ist eine antiinflammatorische, immunsuppressive oder antifibrotische Therapie indiziert. Bei fortschreitender Lungenversteifung kann eventuell Nintedanib die Progression aufhalten. Bronchodilatatoren helfen gegen eine obstruktive Störung, für Treprostinil konnte ein günstiger Einfluss auf die pulmonale Hypertonie gezeigt werden. Für Patienten unter 70 Jahren kommt eventuell eine Lungentransplantation in Betracht.

* combined pulmonary fibrosis and emphysema

Quelle: Nemoto M et al. Mayo Clin Proc 2023; 98: 1685-1696; DOI: 10.1016/j.mayocp.2023.05.002