Empfehlungen auf Basis neuer Studienevidenz aktualisiert

In die neuen axSpA-Empfehlungen der EULAR flossen die Ergebnisse aus über 100 Publikationen ein, die sich mit traditionellen und neuen bDMARD sowie deren Optimierung im Einsatz bei der axSpA beschäftigten. Zunächst widmete sich das Team um Dr. Caspar Webers vom University Medical Center in Maastricht den TNF-a-Inhibitoren (TNFi), die in mehreren RCT geprüft wurden. Zwei davon bestätigten die Wirkung von Golimumab (i.v.) bei r-axSpA und von Certolizumab bei nr-axSpA gegenüber Placebo (ASAS40 für Golimumab 47,6 % vs. 8,7 % sowie für Certolizumab 56,6 % vs. 15,8 %). Eine Studie untersuchte den Effekt Adalimumabs auf das MRT-Outcome, wobei der primäre Endpunkt teilweise und mehrere sekundäre Endpunkte wie z.B. ASAS40 komplett erreicht wurden. Etanercept gegen Placebo bei Patienten mit verdächtiger axSpA enttäuschte in einer Studie. Biosimilars für Adalimumab, Etanercept und Infliximab konnten in mehreren Studien ihre Nicht-Unterlegenheit gegen ihre Originatoren erneut bestätigen. 

Risiko für schwere Infektionen bei allen TNFi gleich hoch

Schwere Infektionen traten unter den TNFi selten auf, das Risiko dafür war unter allen untersuchten Vertretern dieser Klasse gleich. Das Risiko für Malignome war bei Patienten, die TNFi einnahmen, nicht höher als bei denen, die ohne auskamen. Neuroinflammatorische Ereignisse durch TNFi traten unter TNFi-erfahrenen Patienten häufiger auf als bei TNFi-naiven. Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung war zudem das Risiko für die Entwicklung einer Multiplen Sklerose bei TNFi-Nutzern größer (IRR 3,9). Extramuskuloskelettale Manifestationen zeigten sich unter den TNFi selten und insgesamt nicht häufiger als unter Placebo. Eine schwedische Studie deutet an, dass es unter Adalimumab und Infliximab seltener zu einer akuten anterioren Uveitis kommt als unter Etanercept. 

Eine kontrollierte Studie verglich das Outcome einer straffen T2T-Strategie mit der Standardbehandlung bei axSpA. Der primäre Endpunkt mit einer um mindestens 30 % stärkeren Verbesserung unter T2T gegenüber der Standardbehandlung wurde nicht erreicht, wohl aber einige der sekundären Endpunkte wie ASAS20- und ASAS40-Ansprechen. In drei neuen Studien führte das Absetzen von TNFi bei axSpA-Patienten (Certolizumab) und nr-axSpA-Patienten (Adalimumab und Etanercept) in Remission zu deutlich erhöhten Schubraten als bei den Patienten, die ihr Präparat weiter eingenommen hatten. Ein Tapering, d.h. im Fall der bDMARD das Spacing auf längere Intervalle, schien erfolgreicher zu sein. In einer Nicht-Unterlegenheitsstudie mit Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab oder Infliximab unterschied sich die Anzahl der Patienten mit einem BASDAI < 4/10 nach einem Jahr nicht zwischen den axSpA-Patienten, bei denen die Intervalle zwischen der Wirkstoffgabe erweitert worden waren, und denen, die ihr bDMARD kontinuierlich weiter appliziert hatten (88 % vs. 91,5 %). Ähnlich verhielt es sich in einer Studie, bei der Spacing und Dosisreduktion von Biologika kombiniert worden waren. Auch hier resultieren vergleichbare Raten niedriger Krankheitsaktivität nach einem Jahr (81,3 % vs. 83,6 %).