Gutartige Struma: wann OP? wie radikal?

Ob es sich um eine euthyreote Knotenstruma handelt, einen solitären Knoten oder eine Zyste, ein autonomes Adenom oder eine Autoimmunthyreopathie: Die Indikation zur operativen Therapie besteht,

• wenn der Patient über lokale Beschwerden klagt,
• wenn eine Hyperthyreose konservativ nicht beherrschbar ist
• oder sich ein Malignitätsverdacht nicht ausräumen lässt.

Auch die dystope Lage von Schilddrüsengewebe stelle einen Grund zum Eingreifen dar, erläutern Dr. Elisabeth Maurer und Professor Dr. Detlef K. Bartsch von der Klinik für Visceral-, Thorax- und Gefäßchirurgie am Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Marburg.

Fehlt jeglicher Krebsverdacht, so können solitäre Knoten mit einem Randsaum gesunden Schilddrüsengewebes exzidiert werden. Alternativ kommt eine subtotale Lappenresektion infrage oder auch eine Hemithyreoidektomie. Letztere stellt bei malignitätsverdächtigen Knoten das Verfahren der Wahl dar, da der definitive Karzinomnachweis erst postoperativ erfolgen kann, so die Autoren.

Vor Op euthyreoten Stoffwechsel anstreben

Wenn der OP-Kandidat ein autonomes Adenom aufweist, sollte er präoperativ in eine euthyreote Stoffwechsellage gebracht werden. Bei unifokaler Autonomie gleicht die Operationstaktik der bei solitären Knoten, bei multifokaler Autonomie entfernen die Chirurgen in der Regel die ganze Schilddrüse. Zysten kommen auf jeden Fall unters Messer, wenn sie bösartig aussehen, und ggf., wenn sie lokale Beschwerden verursachen. Das Gleiche gilt für Thyreoiditiden, wie die Hasimoto-Thyreoiditis.

Mit Abstand die häufigste Operationsindikation heißt aber: euthyreote Struma nodosa (mehr als 70 000 Eingriffe pro Jahr in Deutschland). Da nach parenchymerhaltenden Eingriffen allzu häufig – in bis zu 40 % der Fälle – Rezidive auftreten, favorisieren die Experten heute radikalere Verfahren. Statt subtotaler oder partieller Resektionen bevorzugen sie die Thyreoidektomie bzw. Hemithyreoidektomie – insbesondere bei Patienten unter 25 Jahren, die erfahrungsgemäß ganz besonders zu Rezidiven neigen.

(Hemi-)Totale Resektion schützt vor Rezidiven

Und wann muss der Basedow unters Messer? Die Operationsindikationen bei Patienten mit Autoimmunthyreopathie lauten:

• Schilddrüsenwachstum
• endokrine Orbitopathie
• Malignitätsverdacht
• therapieresistente Hyperthyreose
• Unverträglichkeit von Thyreostatika
• ggf. Ablehnung der Radiojodtherapie

Auch hier lassen sich Persistenz und Rezidive am besten vermeiden, wenn man die gesamte Schilddrüse entfernt – „alles raus“ lautet demnach die Empfehlung in Deutschland. Bei jodinduzierter Überfunktion bzw. thyreotoxischer Krise wird eventuell sogar akut im hyperthyreoten Zustand operiert.

Erleidet ein Patient eine Rezidiv-Struma, so muss man ihn erneut zum Chirurgen schicken, wenn Lokalsymptome oder Entartungsrisiken bestehen. Bei Rezidiv-Operationen liegt die Rate von Komplikationen, wie Rekurrensparese oder Hypoparathyreoidismus deutlich höher als bei Ersteingriffen.

Danke Nervenmonitoring weniger Recurrens-Verletzungen

Weckt das Nervenmonitoring zur „Halbzeit der Operation“ geringste Zweifel, muss sogar noch ein weiterer Eingriff erfolgen, da man die kontralaterale Seite zunächst vorsichtshalber in Ruhe lässt.

Quelle Text: Elisabeth Maurer et al., Hessiches Ärzteblatt 2015; 76: 413-418W