Herzinsuffizienten Lebenszeit schenken: Zwei Jahre mehr durch ARNI statt ACE-Hemmer

Oberste Priorität in der medikamentösen Therapie der chronischen Herzinsuffizienz (CHF) kommt der Inhibition der neurohumoralen Systeme zu. Renin-Angiotensin-System und Sympathikus sollen gezügelt werden, das bedeutet: ACE-Hemmer oder AT1-Antagonist und Betablocker stehen an erster Stelle der Therapie. Reicht das nicht aus, kommt ein Aldosteron-Antagonist dazu. Und das bitte zügig, denn jede Verzögerung kostet die Patienten Lebenszeit, wie Professor Dr. Carsten Tschöpe vom Berliner Universitätsklinikum Charité vorrechnete. Um 12 % in einem Jahr sinkt die Überlebenschance, wenn einem Patienten alle drei Wirkstoffe vorenthalten werden.

Die Dreifachkombination verbessert die Prognose erheblich, dennoch bleibt die Mortalität hoch. Jeder zweite Patient überlebt das fünfte Jahr nach Diagnosestellung nicht. Eine weitere Chancenverbesserung gelingt, wenn der ACE-Hemmer/AT1-Antagonist gegen den ARNI* Sacubitril/Valsartan (Entresto^®) ausgetauscht wird. Gemäß europäischer Leitlinie soll das erfolgen, wenn ein Patient mit niedriger Ejektionsfraktion (< 35 %) unter dem Triple symptomatisch bleibt. In den USA wird das etwas großzügiger gehandhabt. Dort sieht man den Einsatz bereits in der Erstlinie vor zwecks Prognoseverbesserung.

Einem Patienten von 55 Jahren verlängert der Austausch das Leben um durchschnittlich rund zwei Jahre, berichtete Prof. Tschöpe. Der Effekt ist damit größer als das, was eine Dosismaximierung des Triples erwarten lässt. Studien haben gezeigt, dass ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten und Betablocker bei 50 bis 70 % der Maximaldosis schon den maximalen Effekt auf die Prognose ausüben. Die Dosis weiter zu steigern, erhöht allenfalls das Nebenwirkungsrisiko.

Auch beim ARNI braucht es nicht zwingend die volle Dosis. Patienten z.B., bei denen die volle Dosis nicht erreicht wird, weil sie symptomatische Hypotonien entwickeln, profitieren trotzdem in gleichem Umfang von dem Switch.

Übrigens ist der Blutdruckabfall meist keineswegs dramatisch. Mit 3 mmHg muss man im Mittel rechnen. Das bereitet den meisten Patienten keinerlei Probleme. „Patienten mit niedrigem Ausgangsblutdruck haben vom ARNI in der Zulassungsstudie außerdem besonders profitiert“, betonte Prof. Tschöpe. Ohnehin bietet es sich an, die Diuretika zu reduzieren, um Hypotonien abzufangen, zumal es für Diuretika bei CHF keine positiven Endpunktdaten gibt. Prof. Tschöpe: „Ein Patient, der einen ACE-Hemmer verträgt, verträgt auch den ARNI – wenn nicht, ist das ein Problem der Krankheitsprogression, nicht der Pille.“

* Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor

Quelle: Symposium „Therapie der Herzinsuffizienz 2018: The Times They Are A-Changin“ anlässlich der 84. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie; Veranstalter: Novartis