Krankheit, nicht Symptom

Ein Husten, der mehr als acht Wochen anhält, gilt als chronisch. Spricht er nicht auf Standardtherapien an, spricht man von einem chronisch-refraktären Hus­ten. Etwa 10 % der Menschen weltweit leiden nach eigenen Angaben unter chronischem Husten, schreiben Prof. Dr. Alyn Morice von der Hull York Medical School und Kollegen. Die Beschwerden nehmen mit dem Alter zu, Frauen sind offenbar häufiger betroffen als Männer. Der Einfluss von Geschlecht und Alter wird moduliert durch Umwelt- und soziale Faktoren.

Wer chronisch hustet, tut dies oft über viele Jahre. In einer europäischen Studie gab ein Fünftel der Patienten mit chronischem Husten eine Dauer von mindestens zehn Jahren an, 10 % blickten auf eine Hustenkarriere von 30 und mehr Jahren zurück. Die Häufigkeit von Hustenstößen bei Patienten mit refraktärem chronischem Husten wird in klinischen Studien mit 37–65 pro Stunde während des Tages und 4–10 während der Nacht angegeben.

Betroffene belastet der Husten oft erheblich, er beeinträchtigt die Atmung und das Sprechen, macht müde und kann zu Erbrechen und vor allem bei Frauen zu Urininkontinenz führen. Wenn der Husten sehr stark ausgeprägt ist, kommt es u.U. zu so hohen intraabdominalen und intrathorakalen Drücken, dass Rippen brechen oder Hernien entstehen. Fast ausschließlich Männer entwickeln Husten-Synkopen, die manchmal sogar tödlich enden.

Es drohen Angst und Depressionen

Auch an der Psyche geht das ständige Husten nicht spurlos vorbei. Frustration und Ärger lösen bei einigen langfris­tig Angst und Depression aus. Frauen sind psychisch mehr beeinträchtigt als Männer. Persönliche Beziehungen werden durch den Husten ebenfalls belastet. Alles in allem leidet die Lebensqualität der Betroffenen durch die physischen und psychischen Konsequenzen des chronischen Hus­tens erheblich.

In etablierten Diagnoseinstrumenten taucht der Husten fast ausschließlich als Symptom auf. An die Möglichkeit eines eigenständigen Problems wird gar nicht gedacht, was zu inadäquaten Therapieversuchen führt. Bei Patienten mit chronisch obstruktiven Atemwegs­erkrankungen beispielsweise betrachtet man Husten oft als Indiz für eine suboptimale Krankheitskontrolle und erhöht folglich die Dosis inhalativer Steroide. Häufiger passiert es, dass die Beschwerden als Symptom einer Atemwegsinfektion missverstanden werden und die Patienten Antibiotika erhalten. Den chronischen Husten beeindrucken diese Therapien nicht, wohl aber schaden sie durch Nebenwirkungen.

Besser nähern kann man sich ihm, indem man für jeden Patienten behandelbare Charakteristika („treatable traits“) analysiert. Das können z.B. die eosinophile Inflammation oder ein erhöhter Säurepegel im Ösophagus sein.

Die ERS*-Leitlinie nennt zur Behandlung des chronischen Hustens eine Reihe von Medikamenten. Den höchsten Empfehlungsgrad haben Medikamente mit neuromodulatorischem Potenzial, z.B. niedrig dosiertes Morphin, Gabapentin, Pregabalin und Amitriptylin. Da es in der Praxis schwierig ist, den Phänotyp eines Hustens exakt zu klassifizieren, muss man zeitlich limitierte Behandlungsversuche durchführen (1–2 Wochen für Opioide, 2–4 Wochen für andere Medikamente), bis man eine Therapie gefunden hat, die positive Effekte zeigt.

Therapie adressiert oft nicht den Phänotyp

Doch insgesamt wirken die verfügbaren Optionen nicht zufriedenstellend. Nach einem europäischen Survey wurde die Therapie bei knapp 60 % der Teilnehmer als begrenzt und bei 30 % als nicht vorhanden beurteilt. Dies spricht dafür, dass sie in vielen Fällen nicht den zugrunde liegenden Husten-Phänotyp adressiert.

Es befinden sich jedoch neue Medikamentenklassen in Entwicklung, die die Therapie effektiver machen könnten. Sie basieren auf der Entdeckung, dass der Neurotransmitter ATP über spezifische purinerge Rezeptoren (P2X3 und P2X2/3) eine Rolle als Kotransmitter in peripheren und zentralen Nerven spielt. Der P2X3-Rezeptor moduliert das afferente sensorische ATP-vermittelte Signalling im Vagusnerv, das beim Hustenreflex eine Rolle spielt.  Und neueren Studien zufolge haben Patienten mit chronischem Husten eine höhere Dichte sensorischer Nervenfasern in den Atemwegen. In Entwicklung befinden sich derzeit P2X3- und P2X2/3-Rezeptorantagonisten, erster Vertreter der Klasse ist Gefapixant. Diese Substanz hat in kontrollierten klinischen Studien gegenüber Placebo die Hypersensitivität des Hustenreflexes, die Frequenz und den Schweregrad von Hustenattacken bei Patienten mit refraktärem chronischem Husten vermindert. Schwere Nebenwirkungen gab es kaum, doch über die Hälfte der Patienten berichteten über Geschmacksstörungen, vor allem Dysgeusie, unter Therapie mit 2 x 45 mg Gefapixant pro Tag. Es wird vermutet, dass dies mit der mangelnden Selektivität von Gefapixant für die P2X3- und P2X2/3-Rezeptoren zu tun hat.

Andere Vertreter der Substanzklasse wie Eliapixant und Sivopixant scheinen eine höhere Rezeptorselektivität aufzuweisen. Auch weitere Signalwege/Rezeptoren, die an chronischem Husten beteiligt sind, werden untersucht, z.B. der NK-1-, der TRPV-1- und -4-Rezeptor.

*    European Respiratory Society

Quelle: Morice A et al. Eur Respir Rev 2021; 30: 210127;  DOI: 10.1183/16000617.0127-2021