Neueste Entwicklungen vom wichtigsten Diabetestechnologie-Kongress

Ein auf dem ATTD 2024 von O. Ebekozien nun vorgestellte Update zeigt eine Absenkung der HbA1c-Werte von 8,8 % in den Jahren 2016 bis 2017 auf 8,2 % in den Jahren 2022 bis 2023 (Abb.1). Weiterhin hat sich im Zeitraum von 2016 bis 2023 die CGM-Nutzung vervierfacht: Im Jahr 2023 wendeten 84 % der Menschen mit Typ-1-Diabetes aus der Datenbank ein solches System an. Zu bemerken ist, dass die T1D-Exchange-Datenbank angesichts von ca. 1,5 Mio. Menschen mit Typ-1-Diabetes in den USA noch recht klein ist (umfasst ca. 6 %; im Vergleich: DPV-Wiss ca. 30 %).

Anwendung von CGM bei Menschen mit Typ-2-Diabetes

Wenig umstritten ist der Einsatz von CGM bei Menschen mit Typ-2-Diabetes. Beispielsweise übernehmen in Deutschland die Krankenkassen die Kosten, wenn eine intensivierte Insulintherapie durchgeführt wird (entsprechend des G-BA-Beschlusses aus dem Jahr 2016). Bei nicht-intensiv behandelten Typ-2-Diabetes-Patienten wird ebenfalls zunehmend CGM eingesetzt – sowohl unter einer BOT (basal unterstützte orale Therapie mit ausschließlich basalem Insulin) als auch bei einer konventionellen Insulintherapie und teilweise auch bei OAD. Auch die zeitweise Nutzung von CGM zum Erhalt eines Biofeedbacks ist sinnvoll, denn bei dieser sieht der Anwender die Auswirkungen von Mahlzeiten, körperlicher Aktivität und diversen Lebenssituationen in seinen Glukosekurven und kann daraus lernen.

Verschiedene auf dem ATTD vorgestellte Studien untersuchten die Anwendung von CGM bei Typ-2-Diabetes unter diesem Aspekt. So zeigten S. Garg et al. (Abstract O011 in ATTD-Abstracts 2024: A46/A47) den Einfluss von CGM auf die glykämische Kontrolle in Abhängigkeit von der Häufigkeit der CGM-Nutzung. Als Nutzer mit niedriger Häufigkeit wurden Menschen mit Typ-2-Diabetes definiert, die das CGM während eines 12-Monats-Zeitraums weniger als 90 Tage trugen. Eine hohe Nutzerhäufigkeit bedeutete die Anwendung von CGM über mehr als 180 Tage. In der retrospektiven Analyse von 2.189 erwachsenen Anwendern, deren Daten in einer Datenbank vorlagen, wurden die erzielten HbA1c-Werte anhand ihrer antidiabetischen Therapie stratifiziert: keine Insulintherapie (kIT; n=742), Therapie mit Basalinsulin (BOT; n=588) und ICT (n=859). 

Unabhängig von der Therapieform war die HbA1c-Senkung bei allen Patienten höher, die das CGM-System häufiger nutzten: 

• ohne Insulintherapie: -1,6±0,09 % (n=528) vs. -1,2±0,14 % (n=214); p=0,0189
• BOT: -1,1±0,09 % (n=459) vs. -1,0±0,16 % (n=129); p=0,8377
• ICT: -1,1±0,07 % (n=670) vs. -0,7±0,15 % (n=189); p=0,0283.

Es zeigte sich ein Vorteil der Anwendung von CGM durch Typ-2-Diabetes-Patienten unter allen therapeutischen Optionen in der Verbesserung des HbA1c-Wertes. Das war besonders dann der Fall, wenn eine erhöhte Häufigkeit der CGM-Nutzung vorlag.

Der Einsatz von CGM bei Typ-2-Diabetes spielte auch auf einem vom Unternehmen Dexcom gesponserten Symposium eine Rolle („Plenary Industry Symposium 04: Leveraging CGM Early and Across the Spectrum of Type 2 Diabetes Care“). Dort präsentierte R. Bergenstal (USA, International Diabetes Center) die Ergebnisse von 6.641 nicht mit Insulin behandelten Anwendern des CGM-Systems Dexcom G6. Nach 6 Monaten erhöhte sich die Time in Range (TIR) von 41 auf 57 % (p<0,001), was eine Zunahme der Zeit/Tag von 3,8 Std. bedeutet. Im niedrigen Glukosebereich waren die Daten zu Beginn und nach 6 Monaten CGM-Anwendung gleich: jeweils 0,1 % im Bereich zwischen 54 bis 70 mg/dl (3,0-3,9 mmol/l), was gerade einmal knapp zwei Minuten/Tag bedeutet. Werte unter 54 mg/dl (3,0 mmol/l) gab es keine. 

Die Zunahme der TIR war folglich ausschließlich mit einer Verringerung der Zeit im hyperglykämischen Bereich verbunden (TAR; Time above Range). Lagen zu Beginn 58,9 % der Werte im Bereich <180 mg/dl (10,0 mmol/l), davon 18,9 % >250 mg/dl (13,9 mmol/l), so waren es nach 6 Monaten CGM-Anwendung noch 43,4 %, davon 13,1 % im hohen Bereich (p<0,001). Der aus der Glukosekonzentration errechnete Glukose-Management-Indikator (GMI, näherungsweise vergleichbar mit dem HbA1c) verringerte sich von 8,1 auf 7,7 %. Als wesentlicher Punkt der Verbesserung zeigte sich die Aktivierung des Hyperglykämie-Alarms (eingestellt bei 250 mg/dl; 13,9 mmol/l). Anwender, welche dies taten, hatten eine um 17 % höhere TIR ( 4,1 Std.) als jene, die diesen Alarm deaktiviert hatten.

Vorteile von CGM bei Typ-2-Diabetes ohne Insulintherapie

Der Vorteil von CGM bei nicht mit Insulin behandelten Typ-2-Diabetes-Patienten wurde auch von J. Layne et al. anhand von 6.641 Anwendern gezeigt (Abstract O060 in ATTD-Abstracts 2024: A70). Die analysierten CGM-Nutzer (Dexcom G6) gaben relevante Therapiedaten selbst an: Alter, Geschlecht, Diagnose des Typ-2-Diabetes, Therapie ohne Insulin. Eingeschlossen wurden nur Teilnehmer, die eine TIR ≤70 % beim ersten Daten-Upload aufwiesen. Analysiert wurden die Veränderung der CGM-Metriken gegenüber dem Ausgangswert nach 6 Monaten und der Anteil an Patienten, die eine TIR >70 % bei der Nachuntersuchung aufwiesen. Die Kohorte wurde nach dem Alter unterteilt: jünger als 65 Jahre und darüber.

Die CGM-Anwender wiesen ein Alter von 52,1±11,5 Jahren auf, 47,8 % waren weiblich und n=835 (12,6 %) waren älter als 65 Jahre. Innerhalb der 6 Monate trugen sie 80,3 % der Zeit das CGM-System. In beiden Altersgruppen verringerten sich der Mittelwert der Glukosekonzentration (<65 Jahre: von 201,9 mg/dl auf 182,8 mg/dl; p<0,001; ≥65 Jahre: von 199,9 mg/dl auf 182,3 mg/dl; p<0,001) und der GMI (<65: von 8,1 auf 7,7 %; p<0,001; ≥65: ebenfalls von 8,1 auf 7,7 %; p<0,001). Die Unterschiede zwischen den Altersgruppen waren nicht signifikant. 

Der Anstieg der TIR (70 bis 180 mg/dl) betrug 15,8 % (von 40,8 auf 56,6 %; entspricht 3,8 Std.) in den jüngeren und 13,3 % (von 42,4 auf 55,7 %; entspricht 3,2 Std.) in der älteren Kohorte. Der Anteil der CGM-Anwender, die den Zielwert TIR >70 % erreichten, stieg von 0 auf 39,2 % in der jüngeren und von 0 auf 31,9 % in der älteren Kohorte. Das zeigt eindeutig den Vorteil von CGM auch bei Typ-2-Diabetes ohne Insulinbehandlung, wobei randomisierte, kontrollierte Studien diese Vorteile noch detaillierter zeigen müssen. CGM hat bei allen Menschen mit Typ-2-Diabetes – unabhängig von der Therapieform – eine synergistische Wirkung.

Im gleichen Symposium zeigte dies D. Kruger (USA; Henry Ford Health System, Detroit) für die CGM-Anwendung bei Patienten unter GLP-1-Rezeptoragonisten (GLP-1-RA). Offensichtlich sorgt die Anzeige der aktuellen Glukosewerte des CGM für eine höhere Sicherheit bei der Initiierung von GLP-1-RA und anschließender Insulin­anpassungen, falls auf eine derartige Kombination eingestellt wird.

P. Nemlekar et al. belegten dies sowohl bei Typ-2-Diabetes-Patienten ohne Insulin (Abstract EV169 in ATTD-Abstracts 2024: A205/A206) als auch bei der Verwendung von Insulin (Abstract EV170 in ATTD-Abstracts 2024: A206). Die Daten wurden der Datenbank „Optum Clinformatics“ entnommen und umfasste Personen, die ursprünglich CGM-naiv waren und irgendwann zwischen 2018 und 2021 mit einer GLP-1-RA-Therapie begonnen hatten, während die Kontrollgruppe eine zufällig ausgewählte Gruppe von CGM-naiven Erwachsenen umfasste, unabhängig von der GLP-1-RA-Anwendung. 

Die Anzahl der CGM-Anwender ohne Insulin wuchs von 2018 (n=33.465) bis 2021 (n=72.009) kontinuierlich. Gleiches betraf die CGM-Anwender mit Insulintherapie (2018: n=18.473; 2021: n=31.969). Offensichtlich haben sich in dem betrachteten Zeitraum das Bewusstsein für und der Zugang zu CGM verbessert. Im Vergleich mit einer Kontrollgruppe ohne GLP-1-RA verwendeten die GLP-1-RA-Anwender signifikant häufiger CGM. Die Autoren erklärten dies damit, dass Patienten mit Insulintherapie, die mit einem GLP-1-RA beginnen, ihre Insulindosis reduzieren müssen. Mit CGM lässt sich die Insulindosis sicherer titrieren.

Das zeigen auch Daten über die Auswirkungen der FreeStyle-Libre-Anwendung bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes, die mit GLP-1-RA behandelt wurden. Die von E. Miller et al. vorgestellten Real-World-Daten aus einer elektronischen Datenbank schlossen 1.781 Patienten ein (52 % männlich, Alter: 55±10 Jahre, Ausgangs-HbA1c: 9.8±1.5 %), denen ein GLP-1 verschrieben wurde und die anschließend begannen, CGM anzuwenden (Abstract EP277 in ATTD-Abstracts 2024: A252/A253). 38 % der ausgewählten Probanden wendeten eine SIT (supplementäre Insulintherapie mit kurz wirksamem Insulin) an und 32 % eine BOT. 30 % nutzten gar kein Insulin. 43 % der Teilnehmer nutzten Dulaglutid, 22 % Liraglutid und 23 % Semaglutid. 

Verglichen wurde das HbA1c vor und nach Beginn der CGM-Anwendung. Mit Beginn der Nutzung eines CGM-Systems verringerte sich dieser um 1,5 Prozentpunkte von 9,8 auf 8,3 %. Bezüglich der GLP-1-RA-Anwender zeigten sich die größten Verbesserungen in der Semaglutid-Gruppe (-1,8 % von 9,9 auf 8,1 %; n=401) vor der Dulaglutid-Gruppe (-1,5 % von 9,8 auf 8,3 %; n=771) und der Liraglutid-Gruppe (-1,5 % von 9,7 auf 8,5 %; n=391). Insgesamt hatten die Patienten, die kein Bolusinsulin erhielten, eine um 0,3 % größere HbA1c-Abnahme als diejenigen, die Bolusinsulin erhielten. Die größte HbA1c-Reduktion verzeichneten die Patienten, die schnell mit CGM begannen, nachdem die GLP-1-RA-Anwendung eingeleitetet wurde.

Insgesamt zeigen die unterschiedlichen Anwendungen von CGM bei Typ-2-Diabetes praktisch bei jeder therapeutischen Option die Überlegenheit von CGM. Zweifelsfrei ist CGM eine Methode, die zum Standard der Therapie gehört, auch bei Typ-2-Diabetes.

Anwendung von AID-Systemen bei Typ-2-Diabetes

AID-Systeme ermöglichen den meisten Anwendern mit Typ-1-Diabetes das Erreichen einer TIR von ≥70 % und eines HbA1c-Wertes von ≤7 %. Es ist naheliegend, dass dieser therapeutische Erfolg auch bei Typ-2-Diabetes-Patienten verzeichnet werden kann, zumal bei diesen in der Regel kein totaler Insulinmangel wie beim Typ-1-Diabetes vorliegt, sondern eine körpereigene Restsekretion unterstützend wirkt.

Auf dem ATTD gab es eine Parallelsitzung zu dem Thema AID und Typ-2-Diabetes („Parallel Session 10: Hybrid Closed-Loop for Type 2 Diabetes – Hurdles and Benefits“, 08.03.2024) mit eingeladenen Referenten wie A. Peters (Abstract IS032 in ATTD-Abstracts 2024: A13) oder G. Forlenza (Abstract IS031 in ATTD-Abstracts 2024: A12). Letzterer gab einen Überblick über Real-World-Daten von MiniMed-780G-Anwendern mit Typ-2-Diabetes. Die dabei gezeigten Daten aus Europa, dem Nahen Osten und Asien finden sich auch in dem Posterbeitrag von Van den Heuvel T et al. (Abstract O071 in ATTD-Abstracts 2024: A76). Betrachtet wurden die erzielten Ergebnisse von n=3.126 780-G-Anwendern aus der Datenbank CareLink. Identifiziert wurden Nutzer, die sich entweder selbst als Typ-2-Diabetes-Patienten ausgaben (Kohorte a) oder einen Tagesinsulinbedarf von >100 Einheiten Insulin pro Tag aufwiesen (Kohorte B) oder auf die beides zutraf (Kohorte c). 

Extrahiert wurden die Daten zwischen August 2020 und Dezember 2022. Als Kriterium galten empfohlene Systemeinstellungen mit einem Glukoseziel von 100 mg/dl und einer eingestellten Zeit für das aktive Insulin von zwei Stunden über >95 % der Zeit. Die Ergebnisse zeigt Abb. 2. Kohorte a (n=617) erreichte eine TIR von 75,1±11,7 % und einen GMI von 6,9±0,4 %. In Kohorte B (>100 IE/d Insulin; n=2.509) war die TIR mit 71 % vergleichbar hoch. Beide Kohorten wiesen nur selten Hypoglykämien auf. Der Anteil der Zeit im niedrigen Glukosebereich (TBR; <70 mg/dl) betrug 1,4±1,8 %. Die TIR stieg für diese beiden Kohorten bei optimalen Systemeinstellungen weiter an, auf 80 bzw. 79 % bei einem GMI von 6,7 %.

In der nahen Zukunft sind kontrollierte Studien für Anwender von AID-Systemen mit Typ-2-Diabetes zu erwarten. So plant Medtronic im Jahr 2025 eine Untersuchung mit ≥500 Typ-2-Diabetes-Patienten an 40 Standorten in den USA unter dem Titel „In-Home Study With MiniMed™ 780G Pump Automated Control in Type 2-Evaluation of the AHCL System in Adults with Insulin-requiring Type 2 Diabetes“; Studiennummer NCT05238142 in ClinicalTrials.gov).

Die Firma Insulet plant die Präsentation der Daten der SECURE-T2D-Studie mit dem System Omnipod 5 auf dem ADA-Kongress in diesem Jahr. Diese Studie stellte A. Peters vor (Abstract ID280). Die Behandlung wird in 21 Zentren in den USA durchgeführt. Nach einer zweiwöchigen Standardtherapiephase folgte die Nutzung des Omnipod-5-Systems über 13 Wochen. Die Kohorte von 305 Menschen mit Typ-2-Diabetes im Alter von 18 bis 75 Jahren wies einen HbA1c-Ausgangswert von 8,2 % auf. Es zeigte sich wohl eine Erhöhung der TIR um +3,4 Std./Tag bei den Anwendern, die zuvor eine ICT durchgeführt hatten und einer Verbesserung der TIR um +5,9 Std./Tag für diejenigen, die zuvor nur eine BOT durchführten.

Grundsätzlich ist allerdings die Frage zu stellen, für welche Typ-2-Diabetes-Patienten der Einsatz von AID-Systemen sinnvoll ist. Als Indikationen dafür sind die gleichen zu sehen wie bei der Insulinpumpentherapie: 

• hohe Insulindosen (verbunden mit hohem Insulinverbrauch) aufgrund einer ausgeprägten Insulinresistenz,
• nicht beherrschbare, besonders häufige, schwere, unbemerkte nächtliche Hypoglykämien,
• ausgeprägte diabetische Folgeerkrankungen (z.B. schmerzhafte Neuropathie),
• jüngere Menschen mit Typ-2-Diabetes, welche mit allen anderen therapeutischen Optionen absolut keine gute glykämische Einstellung erreichen (Ultima Ratio).

Die Anwendung von AID-Systemen bei Typ-2-Diabetes in der Breite zu empfehlen, ist dagegen kontrovers zu diskutieren. Immerhin macht das Vorhandensein der körpereigenen Insulinrestsekretion den wichtigsten Grund für den Einsatz von AID (und auch CSII) nicht so zwingend wie bei Menschen mit Typ-1-Diabetes. Außerdem sind die erheblichen Kosten einer solchen therapeutischen Option zu beachten. Wenn preiswertere und auch einfacher zu bedienende Insulinpumpen inklusiv der CGM-Systeme verfügbar werden, wird sich diese Problematik ändern.

Fazit

Der ATTD ist mittlerweile der etablierteste Kongress zur Diabetestechnologie weltweit. Das zeigen die vielen Beiträge, die zahlreichen Teilnehmer und auch die hohe Präsenz der US-Teilnehmer. Es kann nicht verkannt werden, dass in den USA mit deutlichem Abstand die meisten Studien durchgeführt werden und folglich auch die meisten Beiträge von den amerikanischen Kollegen kommen. Gut ist auch, dass Diabetestechnologie nicht mehr allein als Domäne der Behandlung von Menschen mit Typ-1-Diabetes betrachtet wird, sondern auch nach Lösungen für Menschen mit Typ-2-Diabetes gesucht wird.

ATTD 2024