NTM: Resistenz-Multis

Prominentester Vertreter der langsam wachsenden nicht-tuberkulösen Mykobakterien (NTM) ist Mycobacterium avium. Doch gibt es weitere, die seltener sind und ebenfalls Lungenerkrankungen auslösen, berichtet das Team um Dr. Marie Yan von der Universität Toronto. Sie variieren hinsichtlich ihrer geografischen Verbreitung und pathogenen Eigenschaften sowie der klinischen Präsentation. Zudem haben sie mittlerweile zahlreiche Resistenzen entwickelt. Diese sollten bei der Wahl der thera­peutischen Strategie berücksichtigt werden, auch wenn Ergebnisse aus Empfindlichkeitsprüfungen in vitro längst nicht immer mit dem klinischen Ansprechen korrespondieren, so die Autoren. Für die Therapieentscheidung relevant sind darüber hinaus Faktoren wie Alter, Komorbiditäten, Krankheitsverlauf und die individuelle bakterielle Last.

M. kansasii

Dieser Erreger ist die weltweit sechst­häufigste NTM-Spezies und tritt insbesondere in Europa, Südamerika und Australien auf. Er ist eng verwandt mit dem M.-tuberculosis-Komplex, weshalb das Krankheitsbild stark an eine Tuberkulose erinnert. M. kansasii gilt als hochpathogen und findet sich v.a. in Leitungswasser. Risikofaktoren für eine Infektion mit M. kansasii sind vorbestehende Lungenerkrankungen (inkl. COPD), eine durchgemachte Tuberkulose, Bronchiektasen und Pneumokoniosen. Bei immunkompetenten Patienten kommt es nur selten zu Manifestationen außerhalb der Lunge. Die Erfolgsaussichten bei konsequenter Therapie sind gut, zusätzliche chirurgische Maßnahmen meist nicht nötig.

M. xenopi

Als dritthäufigste NTM-Spezies gilt M. xenopi. Der Keim ist oftmals im Bereich der Trinkwasserversorgung anzutreffen. Gelegentlich kommt es in Zusammenhang mit noso­komialen Infektionen zu sogenannten Pseudo­ausbrüchen. Schätzungsweise 28–38 % aller Lungen­isolate spiegeln eine tatsächliche Erkrankung wieder. Patienten sind meist männlich, leiden an COPD oder hatten früher bereits Tuberkulose. 

Die Fünf-Jahres-Mortalität liegt zwischen 43 und 69 %. Unklar ist allerdings, so die Autoren, ob die hohe Sterblichkeit auf die Infektion selbst oder auf Komorbiditäten zurückzuführen ist. Eine Resistenztestung wird aufgrund der geringen Aussagekraft derzeit offiziell nicht empfohlen.

M. malmoense

Dieser erstmals in Malmö beschriebene Keim findet sich in natürlichen Gewässern und im Erd­boden. Klinische Fälle werden meist aus ­(Nord)Europa berichtet. Die Manifestationen in der Lunge ähneln denen einer Tuberkulose. In der Regel sind ältere Männer mit COPD und/oder stattgehabter Tuberkulose betroffen. Die Bildgebung offenbart in 74 bis 88 % der Fälle kavitäre Läsionen, extrapulmonale Manifestationen treten bei immunschwachen Patienten häufig auf. Die Resistenzraten sind in vitro sehr variabel, die meisten Stämme zeigen sich jedoch empfindlich gegenüber Clarithromycin und resistent gegenüber Isoniazid. Zur Behandlung wird mindestens eine Dreifachkombination aus einem Makrolid, Rifampin und Ethambutol empfohlen.

M. simiae

Man findet diesen Keim überall in der Umwelt, auch im Trinkwasser. Er scheint aride Regionen (z.B. Naher Osten, Südwesten der USA) allerdings zu bevorzugen. Eine Besiedelung geht nicht zwangsläufig mit einer Erkrankung einher. Man nimmt an, dass nur ca. 22 % der pulmonalen Isolate klinisch relevant sind. Anamnestisch findet sich in der Regel eine vorbestehende Lungen­erkrankung wie COPD oder eine durchgemachte Tuberkulose. Die Bild­gebung zeigt vorwiegend Knötchen und Infiltrat, seltener kavitäre Läsionen. Therapeutisch stellt der Keim eine Herausforderung dar. Denn In-vitro-Studien zufolge besteht eine nahezu universelle Resistenz gegen Rifamycin, Ethambutol und Isoniazid, regional kommen weitere hinzu. Da es keine klaren Empfehlungen gibt, sollten Behandlungsschemata zumindest die Ergebnisse der Empfindlichkeitsprüfungen berücksichtigen und bei oraler Applikation mindestens drei Medikamente enthalten, betonen die Autoren.

M. szulgai

Diese Spezies ist für weniger als 1 % der NTM-Erkrankungen verantwortlich. Sie kommt weltweit vor, insbesondere im Umfeld von Schwimmbädern, der kommunalen Wasserversorgung und der aquatischen Tierhaltung.

Eine durch M. szulgai hervorgerufene Lungeninfektion ähnelt oftmals einer Tuberkulose, kavitäre Läsionen sind nicht ungewöhnlich. Extrapulmonal kann es u.a. zu kutanen Läsionen, Tenosynovitis oder Osteomyelitis kommen. Meist sind ältere Männer mit Rauchervergangenheit betroffen. M. szulgai ist in vitro gegenüber den meisten Tuberkulose­medikamenten sensibel (außer Isoniazid). Trotz schwacher Evidenz wird auch bei diesem Erreger eine Dreifachmedikation entsprechend der Resistenztestung empfohlen. Für die Kombination aus Rifampin, Ethambutol und Azithromycin über bis zu zwölf Monate wurde eine Heilungsrate von 100 % berichtet.

Quelle: Yan M et al. Chest 2023; 163: 281-291; DOI: 10.1016/j.chest.2022.09.025