Phlebitis: Die Sonographie ist unerlässlich!

Grundsätzlich gibt es zwei Formen von Venenentzündungen: die eines gesunden Gefäßes (Thrombophlebitis) und die der Krampfader (Varikophlebitis). Letztere macht insgesamt etwa drei Viertel aller Phlebitiden aus und zwei Drittel aller Patienten sind Frauen, berichtete Professor Dr. Viola Hach-Wunderle vom Gefäßzentrum am Krankenhaus Nordwest in Frankfurt.

Praktisch immer geht die Entzündung mit einer Gerinnselbildung einher. Einen Sonderfall stellt die transfasziale Varikophlebitis dar, bei der das Gerinnsel von der oberflächlichen in die tiefe Vene hineingewachsen ist, was mit einer tiefen Thrombose gleichgesetzt wird.

Venenentzündung oft mit TVT assoziiert

Die Inzidenz dieser Entzündungen liegt insgesamt bei ca 1 % und sie bedürfen in jedem Fall der genaueren Abklärung. Denn bis zu 25 % der Patienten haben gleichzeitig eine tiefe Beinvenenthrombose, die Hälfte davon proximal, warnte die Angiologin. Und diese Gefahr hält an, noch nach fünf Jahren lag die Hazard Ratio (HR) in einer dänischen Kohortenstudie bei 5,1.

Diagnostisches Mittel der Wahl ist die Duplexsonographie, um die Ausdehnung und Lage der Phlebitis genau zu erfassen. Bei Thrombophlebitiden gilt es darüber hinaus, mögliche Ursachen aufzudecken (siehe Kasten). Erstreckt sich die Entzündung über weniger als 5 cm und liegt sie mehr als 3–5 cm von einer Mündung in die tiefe Vene (Krosse) entfernt, muss man nicht antikoagulieren, erklärte Prof. Hach-Wunderle. Ansonsten sieht die Therapie folgendermaßen aus:

• bei mehr als 3 cm Abstand zur tiefen Vene niedermolekulare Heparine (NMH) oder Fondaparinux (2,5 mg/Tag) über vier bis sechs Wochen
  
  

• bei kürzerem Abstand zur tiefen Vene NMH oder Fondaparinux volltherapeutisch (Fondaparinux (7,5 mg/Tag) über vier bis sechs Wochen
  
  
• transfasziale Phlebitis: volltherapeutische Dosis über mindestens drei Monate. Neue orale Antikoagulanzien befinden sich für diese Indikation in der klinischen Prüfung.

Für die Therapie der Venenthrombose sind sie bereits zugelassen, sodass sie auch bei transfaszialer Phlebitis infrage kommen. Antiphlogistika und Kompression ergänzen das Regime. Bei einer Varikophlebitis schafft die Krampfader-Op. nach Abklingen der Entzündung definitive Abhilfe.

Thrombus persistiert trotz Therapie einige Zeit

Die Patienten sollten darüber aufgeklärt werden, dass der Thrombus trotz Therapie einige Zeit persistiert. In einer Studie an 68 Patienten mit Saphena-/Seitenstrangphlebitiden, die über sechs Wochen Dalteparin (5000 oder 10 000 IE/Tag) und Kompression erhalten hatten, prüfte man danach sonographisch die Rekanalisierung.

Die Länge der Gerinnsel war von 294 auf 227 mm zurückgegangen, der Durchmesser von 9,6 auf 7,5 mm gesunken. Nach drei beziehungsweise sechs Monaten fand sich eine weitere Thrombusrückbildung, aber in keinem Fall eine vollständige Auflösung. Diese Persistenz erklärt laut Prof. Hach-Wunderle das anhaltende Risiko einer tiefen Venenthrombose.

Eine Untersuchung an 664 Patienten mit Phlebitiden von mindestens 4 cm Länge ermittelte drei wesentliche Risikofaktoren für Rezidive:

1. frühere venöse Thromboembolien (VTE) oder VTE in der Familie (Odds Ratio, OR, 1,9)
   
   
2. Übergewicht (OR 2,2)
   
   
3. Phlebitis ohne Varikose (OR 2,6) Alkohol- oder Nikotinkonsum erhöhten die Gefahr dagegen nicht. Der Gedanke, bei Vorliegen der relevanten Risikofaktoren länger zu antikoagulieren, wird derzeit diskutiert.

Quelle: 121. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin