Runter mit dem Restrisiko

Angiografisch fallen instabile Plaques oft gar nicht besonders auf. Sie haben eine dünne Kappe, einen großen Lipidkern, und in ihnen gibt es viel entzündliche Aktivität, erläuterte Prof. Dr. ­Olaf ­Mühling. Durch die konsequente Einflussnahme auf die kardiovaskulären Risikofaktoren lässt sich die Stabilität der Ablagerungen merklich erhöhen, erläuterte der Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie mit kardiologischer Praxis in ­München. Dazu gehören neben der Anpassung des Lebensstils Medikamente, die Lipidwerte und Blutdruck senken, und solche, die einen ­Diabetes ­mellitus in Schach halten.

Die Atherome können sich auch zurückbilden

Beim LDL-C sollte man den Leitlinien der ­ESC* folgend risikoadaptierte Zielwerte anstreben. Patienten mit sehr hohem Risiko – das sind alle mit manifester Herz-Kreislauf-Erkrankung – sollte man auf ein ­LDL-C < 55 mg/dl einstellen. Wird das tatsächlich erreicht, können sich die ­Atherome auch zurückbilden, beschrieb der Experte. Der Serumwert für das LDL-C und damit das Risiko für Herz und Kreislauf lasse sich mittels Statintherapie mit oder ohne Zugabe von ­Ezetimib um maximal 35 % reduzieren. Damit bleibe aber ein Restrisiko von mindestens 65 %.

Moderne Add-on-Therapien wie der PCSK9-Hemmer ­Inclisiran oder Bempedoinsäure senken das LDL-C weiter. Diese Medikamente haben damit das Potenzial, einen Teil des Restrisikos zu eliminieren, so Prof. ­Mühling. In Endpunktstudien belegt sei dies bisher für die PCSK9-Inhibitoren. Nicht außer Acht lassen darf man, dass auch erhöhte Triglyzeridspiegel ein relevanter Marker für kardiovaskuläre Ereignisse sind, schon mäßig erhöhte Werte zwischen 100 und 200 mg/dl deuten auf ein erhöhtes Risiko hin. Es sollte daher Teil der Routine-Lipidanalyse sein, den Triglyzeridspiegel zu ermitteln, so Prof. ­Mühlings Empfehlung.

In der Studie ­REDUCE-IT erhielten mehr als 8.000 Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko und kontrolliertem LDL-C, aber moderat erhöhten Triglyzeridwerten zusätzlich zum Statin randomisiert die Omega-3-Fettsäure ­Icosapent-­Ethyl bzw. Placebo. Das Auftreten schwerer Herz-Kreislauf-Ereignisse konnte durch die Add-on-Therapie statistisch signifikant um 25 % gegenüber der Placebogruppe verringert werden. Wie die Ergebnisse aus der EVAPORATE-­Studie zeigen, scheinen sich vulnerable Plaques unter Therapie mit Icosapent-­Ethyl zu stabilisieren.

Inzwischen haben die europäischen Leitlinien Omega-3-Fettsäuren als Add-on in ihre Behandlungsempfehlungen aufgenommen. Ihren Einsatz sollte man in Betracht ziehen, wenn bei Hochrisikopatienten die Triglyzerid­werte trotz Statin­ mäßig erhöht bleiben (135–499 mg/dl).

* European ­Society of ­Cardiology

Quelle: Medical Tribune Fortbildung kompakt Allgemeinmedizin/Innere Medizin am 25.06.2022 in München, unterstützt von Amarin Germany GmbH