So retten Sie Diabetes-Patienten die Haut

Besondere Vorsicht ist wegen der oft gravierenden Symptomatik bei Diabetikern mit Herpes zoster geboten. Ist das Gesicht befallen, sollten Kollegen dem Patienten unbedingt auf die Nase schauen. Diskrete Bläschen dort warnen vor einer Augenbeteiligung (Hornhautulzera), erklärte Professor Dr. Rolf-Markus Szeimies, Dermatologe am Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen. Eine typische Folge der reduzierten Abwehrlage sind aberrierende Bläschen außerhalb des betroffenen Dermatoms. Gefürchtet ist ein nekrotisierender Zoster, der nur langsam verheilt und eventuell eine Vitiligo hinterlässt. Auch mit Paresen z.B. der Armheber oder Bauchmuskeln ist zu rechnen.

Bei antiviraler Therapie auf Arnzeiinteraktionen achten

Bei 10–15 % der Zoster-Patienten entwickelt sich eine postzosterische Neuralgie. Eine frühzeitige antivirale Therapie mit Aciclovir (intravenös/per os) bzw. oralem Brivudin reduziert das Risiko für dauerhafte Schmerzen deutlich. Dabei ist auf Arzneimittelinteraktionen zu achten: Brivudin darf wegen einer potenziellen Knochenmarktoxizität nicht mit 5-Fluoropyridinen kombiniert werden, unter Aciclovir kann es durch Akkumulation bei Niereninsuffizienz zu Durchgangssyndromen kommen.

Häufiger als Gesunde leiden vor allem schlecht eingestellte Diabetiker unter einem Hefepilz-Befall – besonders oft betroffen sind Schleimhäute und intertriginöse Regionen (inguinal, submammär). Mitunter ist die Mykose das erste Zeichen einer bis dato unbekannten Stoffwechselstörung. Bei Frauen sollte ein pilzbedingter genitaler Pruritus an einen Diabetes denken lassen, bei Männern entsprechend die Balanitis oder Balanopostitis. Typisch für die intertriginöse Candidiasis sind sog. Satellitenherde.

Die durch Dermatophyten ausgelöste Tinea pedum verläuft oft sehr diskret z.B. mit einer kleieförmigen Schuppung der Fußsohle. Ebenso wie leichte Nagelverfärbungen stufen Patienten sie nicht als krankhaft ein. Aber gerade die Indigitalmykose ist der klassische Wegbereiter für bakterielle Infektionen (z.B. Erysipel) und ein wichtiger Kofaktor bei der Genese des diabetischen Fußes. Sie muss deshalb dringend saniert werden.

Aus Erysipel wird schnell Gangrän

Unter Diabetikern besonders verbreitet ist die Onychomykose, fast 50 % der Betroffenen leiden hierbei unter einem Ruheschmerz. Da sie eine potenzielle Streuquelle darstellt, ist eine umgehend Behandlung indiziert. Dabei setzt man heute auf die "Drei-Schlag-Therapie":

• An erster Stelle steht die atraumatische Entfernung des infizierten Nagelmaterials durch eine medizinische Podologin, das früher übliche Ziehen des Nagels ist obsolet. Die Ablösung mit Harnstoffsalbe (40 %) ist ebenfalls möglich. Auf keinen Fall darf der Patient selbst mit scharfem Werkzeug zu Werke gehen.
• Anschließend folgt die Behandlung des Nagelareals mit einem antimykotischen Lack (Amorolfin, Ciclopiroxolamin etc.), je nach Befall auch der Umgebung mit einer antimykotischen Creme.
• Hat die Infektion mehr als zwei Drittel der Nagelfläche oder das Nagelhäutchen miterfasst, ist zusätzlich eine orale antimykotische Therapie mit Terbinafin oder Azolderivaten sinnvoll (Arzneimittelinteraktionen beachten). Die systemische Behandlung kann je nach Nagelwachstum bis zu einem Jahr dauern.

Auch bakterielle Infektionen vor allem mit Staphylokokken (Furunkel, Abszess) und Streptokokken (Erysipel) nehmen bei Diabetikern oft einen besonders schweren Verlauf. So kann die hämorrhagisch-bullöse Variante des Erysipels bei gestörter Mikrozirkulation bis zur Gangrän fortschreiten. Bei chronisch rezidivierender Erkrankung droht ein persistierendes Lymph­ödem, das bis zur Elephantiasis führen kann.

Um derartige Komplikationen durch Erysipel zu vermeiden, sollte möglichst frühzeitig eine systemische Antibiotikatherapie erfolgen, als Mittel der Wahl gilt Penicillin G (4 x 5 Mio. IE i.v. über 10–14 Tage). Selbstverständlich müssen auch die Eintrittspforten (Tinea pedum, Ulcus cruris) saniert werden. Ab der zweiten oder dritten Erysipel-Episode empfiehlt Prof. Szeimies eine Prophylaxe mit Benzathin-Penicillin, einmal monatlich intramuskulär.

Quelle: 12. DDG-Diabetologie-Update-Seminar