Unphysiologische Insulingaben und häufige Snacks fördern Extra-Kilos

Als wichtiger Grund für die Gewichtszunahme von Menschen mit Typ-1-Diabetes wird die Insulinersatztherapie angesehen. Denn trotz aller Fortschritte der letzten Jahre ist die Insulintherapie unphysiologisch und führt zu einer peripheren Hyperinsulinämie, schreiben Bart Van der Schueren­ von der Universitätsklinik Löwen und Kollegen. Hinzu kommt, dass viele Betroffene zum „defensiven Snacken“ neigen, um Hypoglyk­ämien vorzubeugen. So sammeln sich immer mehr Fettpölsterchen an. Übergewicht und Adipositas steigern aber das ohnehin bereits erhöhte Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, Schlaganfälle und bestimmte Krebsarten. Extra-Kilos sollten also möglichst vermieden oder abgebaut werden.

Essenzielle Komponenten der Adipositasbehandlung sind Ernährungsumstellung und körperliche Aktivität. Bewegung und Sport helfen nicht nur beim Abnehmen, sondern bessern auch das Lipidprofil und reduzieren das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen. Allerdings geht körperliche Aktivität bei Typ-1-Diabetes mit einem erhöhten Risiko für Unterzuckerungen einher. Möglicherweise schaffen Fortschritte in der Diabetestechnologie (wie Hybrid- und Closed-Loop-Systeme) Abhilfe, weil sie dazu beitragen, die Insulingaben besser auf die aktuellen Blutzuckerwerte abzustimmen.

Bei übergewichtigen Menschen mit Typ-2-Diabetes gehören kalorienreduzierte Diäten zum Therapiestandard. Allerdings lässt sich mangels Studien zum Typ 1­ schwer sagen, ob z.B. ketogene Diäten auch für diese Patientengruppe eine sichere Option sind – vorbeugen wäre folglich besser. Eine Gewichtszunahme von Menschen mit Typ-1-Diabetes lässt sich wahrscheinlich am effektivsten durch eine Patienten­edukation vermeiden. Die Teilnehmer müssen lernen, Insulingaben so zu gestalten, dass sie möglichst genau den physiologischen Insulinspiegeln entsprechen. 

Erfolg einer Edukation hängt stark vom Patienten ab

Das gelingt, wenn Diabetespatienten ihre Kohlenhydratzufuhr gut im Blick behalten und die basalen und prandialen Insulindosen akkurat anpassen. Ein solcher individuell abgestimmter Edukationsansatz erfordert allerdings finanzielle Investitionen und sein Erfolg hängt stark von der Mitarbeit des Patienten ab – immerhin stimmen die Ergebnisse einer kleinen Studie optimistisch.

Ein vielversprechendes Mittel zum Gewichtsmanagement ist eine unterstützende medikamentöse Therapie. Diese hilft, die erforderlichen Insulindosen zu senken und gleichzeitig eine gute glykämische Kontrolle beizubehalten. Das kann über unterschiedliche Wege funktionieren:

• verbesserte Insulinsensitivität (Metformin)
• verzögerte Magenentleerung (Pramlintid)
• Suppression von Glukagon, Minderung des Appetits (Pramlintid)
• inkretinbasierte Effekte (GLP1-Rezeptoragonisten)
• Glukosurie (SGLT-Inhibitoren)

Am besten untersucht ist die Gabe von Metformin zusätzlich zu Insulin. So zeigte die REMOVAL-Studie, dass Metformin zur Gewichtsabnahme beitragen kann. Real-World-Daten weisen jedoch darauf hin, dass Metformin nur einen vorübergehenden Effekt auf das Gewicht ausübt.

Auch GLP1-Rezeptoragonisten fördern die Gewichtsabnahme. Beispielsweise wurde Liraglutid in den ADJUNCT-Studien Typ-1-Diabetikern als Zusatztherapie verabreicht und führte zu einem dosisabhängigen Gewichtsverlust, ausgelöst ausschließlich durch eine Reduzierung des Körperfetts. Zwar kam es gleichzeitig etwas häufiger zu Hypoglykämien, die Zahl schwerer Ereignisse erhöhte sich in der (sehr kleinen) Stichprobe aber nicht.

Pramlintid ist ein synthetisches Analogon des menschlichen Hormons Amylin. Dieses wird zusammen mit Insulin von den Betazellen des Pankreas ausgeschüttet, verzögert die Magenentleerung, unterdrückt die Glukagonsekretion und reduziert die Nahrungsaufnahme. Als Komedikation senkt Pramlintid daher nicht nur HbA_1c, Insulinverbrauch und postprandiale Glukosespiegel, sondern führt auch zu einer leichten Gewichtsreduktion. Der Preis ist allerdings ein vierfach erhöhtes Hypoglykämierisiko. In den USA ist es die einzige zugelassene Zusatztherapie zur Glukosekontrolle für Patienten mit Typ-1-Diabetes. 

SGLT-Inhibitoren führen dagegen zu einer Gewichtskontrolle, ohne die glykämische Kontrolle zu beeinträchtigen, und sind daher in Europa für die Behandlung von übergewichtigen oder adipösen Typ-1-Diabetikern zugelassen. In der klinischen Praxis werden sie bisher aber aufgrund von Sicherheitsaspekten (z.B. Risiko von diabetischen Ketoazidosen) und nicht adäquater Erstattung eher selten eingesetzt.

Datenlage zu bariatrischen Maßnahmen ist heterogen

Viele schaffen es jedoch nicht, ihre überflüssigen Kilos mit Diät, Sport oder medikamentösen Zusatztherapien loszuwerden. Sind bariatrische Operationen für diese Menschen eine Lösung? Es gibt ein paar kleinere Studien, in denen sich Typ-1-Diabetiker einem bariatrischen Eingriff unterzogen. Die Ergebnisse sind heterogen. Die Operationen führten zwar zu einer BMI-Abnahme, aber nicht unbedingt zu einer Besserung der glykämischen Kontrolle. Eine schwedische Studie ergab nach Roux-en-Y-Bypass ein erhöhtes Risiko für hyperglyk­ämische Ereignisse. Das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse hatte man dadurch allerdings gesenkt. Was die bariatrische Chirurgie bei Patienten mit Typ-1-Diabetes leisten kann, lässt sich eigentlich nur in größeren, prospektiven Studien ermitteln, so die Autoren. Allerdings sei diesbezüglich die verhältnismäßig kleine Patientengruppe problematisch.

Quelle: Van der Schueren B et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2021; 9: 776-785; DOI: 10.1016/S2213-8587(21)00246-1