Von Supplementen bis zum kalten Laser

Bei über 60-Jährigen ist die altersbedingte Makuladegeneration (AMD) die häufigste Ursache für Blindheit – zumindest in Industriestaaten. Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen. Mit dem Durchschnittsalter der Bevölkerung steigt auch die Häufigkeit der AMD. Schon heute wird die weltweite Prävalenz auf 8,7 % geschätzt. Zusätzlich zum Alter als wichtigstem Risikofaktor kommen prädisponierende genetische Faktoren hinzu. Rauchen, unkontrollierte Hyper­tonie und Übergewicht gehen mit schwereren Formen einher.

Frühe Formen machen oft keine Symptome. Nicht selten handelt es sich daher um Zufallsbefunde bei augenärztlichen Routineuntersuchungen, schreibt Professor Dr. Rajendra­ Apte von der Abteilung für Augenheilkunde an der Washington University School of Medicine in St. Louis. Symptomatische Patienten klagen über verschwommenes oder vermindertes Sehen in einem oder beiden Augen, Verzerrungen und blinde Flecken (Skotome) im Bereich der Makula. Alltagsaktivitäten wie Lesen oder Autofahren können den Betroffenen daher deutlich Probleme bereiten.

Ursache der Sehstörungen sind bei AMD lipoproteinreiche Ablagerungen (Drusen) unterhalb des retinalen Pigmentepithels oder zwischen der äußeren und inneren (neurosensorischen) Netzhaut. In fortgeschrittenen Fällen kann es zu einer proliferativen Neovaskularisation (feuchte AMD) oder einer Atrophie der Netzhautschichten (fortgeschrittene trockene Form) kommen.

Kohärenztomographie hat die Angiographie abgelöst

Nach ausführlicher Anamnese erfolgt eine vergleichende Untersuchung beider Augen mit Bestimmung der Sehschärfe, Amsler-Gitter-Test zur Beurteilung der zentralen Sehschärfe und Fundoskopie. Mit der Spaltlampe lassen sich die verschiedenen Formen der AMD unterscheiden und die Krankheitsschwere bestimmen.

Die optische Kohärenztomographie (OCT) hat die früher zur Beurteilung der retinalen und choroidalen Vaskularisation durchgeführte Angio­graphie in den letzten Jahren weitgehend abgelöst. Die nicht-invasive Methode ermöglicht eine unmittelbare und hochauflösende Darstellung der einzelnen Retinaschichten sowie der Choroidea und damit eine schnelle Beurteilung von neuro­degenerativen und neurovaskulären Komponenten. Pathologische Ablagerungen anderen Ursprungs sowie Atrophien, choroidale Dystrophien und Makulopathien bei anderen Erkrankungen können allerdings eine AMD maskieren. Gleiches gilt u.a. für angeborene genetische Störungen.

Die Therapie zielt darauf ab, der ansonsten unerbittlich fortschreitenden AMD und dem damit verbundenen Sehverlust Einhalt zu gebieten. Eine Möglichkeit bei mittelschweren Stadien ist die Gabe von Nahrungsergänzungsmitteln mit:

• 500 mg Vitamin C 
• 80 mg Zink
• 400 IU Vitamin E
• 2 mg Kupfer
• 15 mg Betacarotin

Betacarotin kann wegen des möglicherweise erhöhten Lungenkrebs­risikos bei Rauchern auch durch Lutein (10 mg) und Zeaxanthin (2 mg) ersetzt werden. Leider gibt es bisher keine Hinweise darauf, dass sich der Nährstoffmix zur Prävention der AMD bei Gesunden eignet oder bei fortgeschrittenen Formen, die beide Augen betreffen, einen Effekt zeigt. Lebensstil-Intervention wie Rauchstopp und gute Blutdruckkontrolle bei Hypertonie können das Progressionsrisiko ebenfalls vermindern.

Schulungen zum Umgang mit reduziertem Sehvermögen

Bei neovaskulärer „feuchter“ AMD kann der Verlust des Augenlichts heute durch VEGF(vascular endothelial growth factor)-Antagonisten verlangsamt oder sogar aufgehalten werden. Die Substanzen werden in den Glaskörper injiziert und sollen Neovaskularisierung und Einblutungen verhindern. Im Mittel erhalten die Patienten sieben bis acht Injektionen in den ersten zwölf Monaten – die weitere Frequenz wird von der klinischen Untersuchung und dem OCT-Befund abhängig gemacht. Verfügbar sind Ranibizumab, Aflibercept und Brolucizumab. Auch das preiswertere Krebsmedikament Bevacizumab wird eingesetzt, allerdings off label. Ein Nachteil dieser Therapie: Neben den vielen nötigen Terminen besteht zudem ein – wenn auch geringes – Infektionsrisiko.

Sprechen Patienten unzureichend auf die Therapie an, kann eine polypoidale choroidale Vaskulopathie vorliegen. Hier kann evtl. eine photodynamische Therapie helfen. Unabhängig von der gewählten Therapie sollten alle Patienten mit AMD eine Schulung erhalten, in der sie unter anderem den Umgang mit eingeschränktem Sehvermögen und die Nutzung von Hilfsmitteln lernen. Auch die Anleitung der Patienten und Angehörigen zur Selbstkontrolle des Sehvermögens z.B. via Amsler-Gitter gehört dazu.

Quelle: Apte RS. N Engl J Med 2021; 385: 539-547; DOI: 10.1056/NEJMcp2102061