Welche Alternativen gibt es zu bDMARD?

Zum Behandlungsspektrum bei der axSpA gehören neben den bDMARD auch nicht-medikamentöse Therapien sowie Pharmaka außerhalb der Biologikafamilie. Um deren Stellenwert zu ermitteln,  durchforstete eine Expertengruppe um Dr. Augusta Ortolan, University Medical Center, Leiden, 107 Publikationen aus den Jahren 2016 bis 2021. 

Zunächst widmete sich das Team der Patientenedukation und dem körperlichen Training. Anhand von acht Publikationen errechneten die Forscher für die Edukation eine kleine bis moderate Effektstärke nach Cohen. Dies passt zu den sich seit Jahren mehrenden Hinweisen, dass Patientenedukation hilft, spezifische Behandlungsziele zu erreichen – sei es durch die Motivation zur körperlichen Aktivität oder durch Verbesserung der Adhärenz. Der Effekt von Physiotherapie und Training auf Krankheitsaktivität, Funktion und Schmerzen lag 17 Studien zufolge im moderaten bis hohen Bereich. Die Studien waren allerdings zu heterogen und das Bias­risiko teils zu hoch für konkrete Empfehlungen, welche Aktivitäten zu bevorzugen sind.

Auch die Effekte von TENS, Ultraschall, Kryotherapie und Moxibustion wurden in 16 Studien untersucht. In fast allen Fällen war das Biasrisiko hoch oder unklar. Deshalb und aufgrund der Heterogenität der Studien gibt es den Autoren zufolge wenig Evidenz dafür, dass diese Verfahren die axSpA-Therapie sinnvoll unterstützen können.

Coxibe sind ebenso effektiv wie andere NSAR

Ebenfalls auf den Prüfstand kamen die nicht-biologischen Pharmaka. Dass NSAR bei der axSpA effektiv sind, ist hinreichend bekannt und wurde durch weitere Studien bestätigt. In zwei RCT konnten Coxibe zeigen, dass sie anderen NSAR in puncto Schmerzreduktion nicht unterlegen sind. So erwies sich Etoricoxib in den Dosierungen von 60 und 90 mg/d als gleich effektiv wie Naproxen 1.000 mg/d. 400 und 200 mg/d Celecoxib waren zudem 150 mg/d Diclofenac nicht unterlegen.

Eine andere Studie widmete sich der Kurzzeitbehandlung mit Glukokortikoiden. Man untersuchte die Wirkung von Prednisolon, getapered von 60 auf 10 mg/d innerhalb von sechs Wochen, gefolgt von 5 mg/d über 18 Wochen. Der BASDAI besserte sich signifikant, andere Endpunkte wurden jedoch nicht erreicht. Der Platz einer solchen Kurzzeittherapie bei axSpA bleibt damit unklar, resümieren die Autoren. Einfacher ist die Ergebnisinterpretation bei den Bisphosphonaten: Alendronat erreichte in einer axSpA-Studie weder seinen primären noch die sekundären Endpunkte.

Bleibt noch der Blick auf die JAK-Inhibitoren. In RCT mit r-axSpA zeigten sich Filgotinib, Tofacitinib und Upadacitinib der Behandlung mit Placebo überlegen. Dabei wurden neben den primären auch fast alle sekundären Endpunkte erreicht. Die Wirkstoffe punkten damit sowohl bei Krankheitsaktivität, Funktion, Mobilität, Lebensqualität und MRT-Entzündung. Auf dem EULAR-Kongress 2022 präsentierte Daten zeigen zudem, dass Upadacitinib auch bei nr-axSpA effektiv ist, ergänzen die Autoren.

Apremilast und Nilotinib ungeeignet für die axSpA

Nicht effektiv in einer Phase-3-Studie war dagegen der PDE4-Hemmer Apremilast. Der Tyrosinkinasehemmer Nilotinib führte in einer Proof-of-Concept-Studie mit axSpA-Patienten sogar zu einer Verschlechterung der Krankheitsaktivität in der Verumgruppe.

Neue Sicherheitssignale fanden Dr. Ortolan und Kollegen nicht. Edukation und Training erwiesen sich als sicher, NSAR und Glukokortikoide zeigten keine unbekannten unerwünschten Wirkungen. tsDMARD erhöhten im Vergleich zu Placebo langfristig das Risiko für Infekte, vor allem für Herpes zoster. MACE oder Thromboembolien traten in den Phase-3-Studien mit Upadacitinib und Tofacitinib innerhalb des ersten Behandlungsjahres nicht auf.

Zusammengenommen unterstützt die derzeitige Studienlage die bisher bekannten positiven Effekte der nicht-pharmakologischen axSpA-Behandlung und ihrer Therapie mit NSAR. Neue Evidenz gibt es bezüglich der Wirksamkeit der tsDMARD. In welchem Maß diese das Arsenal gegen die axSpA bereichern, werden weitere Studien zu Effektivität und (Langzeit-)Sicherheit zeigen.

Quelle: Ortolan A et al. Ann Rheum Dis 2023; 82: 142-152; DOI: 10.1136/ard-2022-223297