Wie sieht das Honorar aus?

Der hyperthyreote Patient 

Häufige Symptome bei Verdacht auf Hyperthyreose sind ungewollter Gewichtsverlust, Diarrhö, Unruhe, kardiale Arrhythmien, Schwitzen, Orbitopathie, Leistungsknick und eine arterielle Hypertonie. Am Beginn der laboratoriumsmedizinischen Diagnostik steht auch hier die Bestimmung der TSH-Konzentration. Bei einem Wert im Referenzbereich ist eine Hyperthyreose mit großer Wahrscheinlichkeit auszuschließen. 

Bei Fortbestand der Symptomatik sollten fT3 und fT4 bestimmt werden. Erhöhte Konzentrationen dort bei erniedrigtem bzw. supprimiertem TSH weisen auf eine manifeste Hyperthyreose hin. Ergeben sich für die Bestimmung von fT4 und fT3 bei erniedrigten oder supprimierten basalen TSH-Konzentrationen (< 0,1 mU/l) unauffällige Untersuchungsergebnisse, liegt im Regelfall eine latente bzw. subklinische Hyperthyreose vor. Bei unauffälligen fT4-Konzentrationen kann eine Hyperthyreose ausgeschlossen werden, ein erhöhter fT4-Wert spricht für eine Hyperthyreose, hervorgerufen durch ein TSH-sezernierendes Hypophysenadenom.

Nach den Schilddrüsenautonomien ist der Morbus Basedow die zweithäufigste Ursache einer Hyperthyreose in Deutschland. Charakterisiert ist die Erkrankung durch eine Struma, eine Hyperthyreose und typische Krankheitserscheinungen der Augen (endokrine Orbitopathie) sowie in seltenen Fällen auch des Bindegewebes (prätibiales Myxödem oder Akropachie). Sind die fT3- und fT4-Konzentrationen erhöht, sollte eine Bestimmung des TSH-Rezeptor-Antikörpers (TRAK) und des Thyreoperoxidase-Antikörpers erfolgen.

Positive TRAK sprechen für einen Morbus Basedow, bei unauffälligen Werten handelt es sich um eine nicht-immunogene Hyperthyreose. Bei negativem TRAK-Befund, aber positivem TPO-AK-Nachweis liegt eine Initialphase einer Immunthyreoiditis vor. 

Die Unterscheidung zwischen Formen vermehrter Hormonproduktion (Autonomien oder Morbus Basedow) und einer Destruktion des Schilddrüsengewebes mit Freisetzung von Hormonen und dadurch bedingter Überfunktion (Initialphase Immunthyreoiditis) ist wichtig, da eine freisetzungsbedingte Hyperthyreose einer thyreostatischen Therapie nicht zugänglich ist.

Weitergehende Diagnostik 

Die Ultraschalluntersuchung ist die wichtigste Methode zum frühzeitigen Erkennen von krankhaften strukturellen Veränderungen wie Vergrößerungen und Knoten. Bei der Sonografie wird das Volumen jedes Schilddrüsenlappens in Millilitern bestimmt. Als weiteres bildgebendes Verfahren kommt die Szintigrafie zum Einsatz. 

Mit Technetium- und Jod-Szintigrafien kann die Jodaufnahme der Schilddrüse beurteilt werden. Areale mit geringer Jodaufnahme nennt man „kalt“, Areale mit überproportionaler Aufnahme werden als „warm“, bei sehr starker Speicherung als „heiß“ bezeichnet. Kalte Knoten produzieren keine Schilddrüsenhormone, es handelt sich meist um Zysten, gutartige Tumoren oder Malignome. Bei warmen oder heißen Knoten handelt es sich meist um autonome Adenome.

Der Fall 

Eine 62-jährige Patientin ist in der Praxis wegen eines Hypertonus seit vielen Jahren in Behandlung. Sie klagt jetzt über seit einigen Monaten bestehende zunehmende Müdigkeit und eine durch Nahrungsaufnahme nicht erklärbare Gewichtszunahme von mittlerweile 10 kg. Bei der körperlichen Untersuchung fällt eine allgemeine Hauttrockenheit auf, Blutdruck und Puls sind normal. Bei der Palpation der Schilddrüse ist eine leichte Vergrößerung bei Verdacht auf eine knotige Struktur rechts erkennbar. Bei der Sonografie stellt sich ein etwa kirschgroßer Knoten rechts dar. Die Labordiagnostik liefert einen TSH-Wert von 15 mU/l, der fT4 ist im Normbereich, Autoantikörper sind nicht nachweisbar. Wegen des Verdachtes auf eine manifeste Hypothyreose wird die Patientin nach Terminabsprache zur weiteren Abklärung des Befundes an eine endokrinologische Praxis überwiesen.

Im Rahmen der Diagnostik in der endokrinologischen Praxis wird die Verdachtsdiagnose bestätigt. Nach der DEGAM-Leitlinie S2k ist eine Hormonsubstitution erforderlich. Die Initialdosis eines entsprechenden Präparates wird abhängig von Alter, Gewicht, kardialem Status sowie der Schwere der Hypothyreose mit einem TSH-Zielkorridor zwischen 0,4 und 4,0 mU/l gewählt. 

Levothyroxin als Monotherapie gilt mit einer Dosis von 1,6 µg/kg Körpergewicht als Mittel der Wahl. Bei einem Körpergewicht von 75 kg erhält die Patientin deshalb eine Verordnung von 125 µg L-Thyroxin zur täglichen Einnahme. Nach 8–10 Wochen soll sie sich zur TSH-Kontrolle vorstellen. Sobald der TSH-Zielkorridor erreicht ist, sollen halbjährliche Kontrollen folgen.

Ausblick Entbudgetierung 

Bei dem geschilderten Fallbeispiel kommt als Ersatz für den Ansatz der GOP 03004 und 03220/03221 die neue Versorgungspauschale zum Ansatz. Sie würde für die insgesamt in diesem Krankheitsfall (vier Quartale) erbrachten Leistungen im Voraus für diesen Zeitraum gezahlt, wenn es im Folgequartal zu einem weiteren persönlichen Arzt-Patientenkontakt (pAPK) kommt. Dies wäre hier die TSH-Kontrolle nach 8–10 Wochen. Bei der weiteren Betreuung der Patientin muss dann darauf geachtet werden, dass erneut innerhalb von vier Quartalen an zwei aufeinanderfolgenden Quartalen ein pAPK erfolgt, damit der Ansatz der Versorgungspauschale jeweils erneut möglich ist. Was die berechneten Einzelleistungen betrifft, so würden außer der Sonografie alle entbudgetiert und damit zu einem festen Eurobetrag vergütet werden.

Quelle: Medical-Tribune-Bericht