Der Gichtanfall ist eines der häufigsten akuten Krankheitsbilder in der Praxis des Allgemeinarztes. Die Symptomatik dieses rheumatologischen Akutfalles ist so typisch, dass die Diagnostik keine allzu großen Probleme darstellt. Auch die Therapie dieses akuten Geschehens lässt sich schnell und erfolgreich durchführen.

Schwierig wird möglicherweise jedoch die differenzialdiagnostische Abklärung des Gichtanfalls gegenüber sehr ähnlichen Krankheitsbildern. Diesbezüglich wären beispielsweise zu berücksichtigen: die akut eitrige Arthritis, die Arthritis bei fieberhaften Infekten, Arthritis bei Morbus Reiter, Psoriasis-Arthritis und die akut rheumatoide Arthritis.

Eine sekundäre Hyperurikämie ist auch beim Einsatz von Diuretika, Salizylaten, Laxantien und L-Dopa zu beobachten und differenzialdiagnostisch zu berücksichtigen. Auch wenn die Diagnose Gicht (Hyperurikämie) diagnostisch durch den Nachweis eines erhöhten Harnsäurespiegels im Blut erhärtet wird, muss ein solcher im akuten Anfall nicht unbedingt nachweisbar sein. Gerade nach üppigen Mahlzeiten oder einem erhöhten Bierkonsum am Vorabend kann ein akuter Gichtanfall auftreten, ohne dass eine signifikante Erhöhung des Harnsäurespiegels im Blut vorliegt.

Der Praxisfall

Ein übergewichtiger Patient (181 cm, 112 kg), 51 Jahre alt, kommt morgens um 8.45 Uhr notfallmäßig in die Praxis. Der Patient ist Maurer und arbeitet bei einem Bauunternehmen. Er zeigt die für einen Gichtanfall typische Symptomatik mit schmerzverzerrtem Gesicht, humpelndem Gang und nach Entfernung des Verbandes am rechten Fuß der klassischen Trias: Rubor, Dolor, Calor. Anamnestisch gibt er an, dass die massiven Schmerzen in der Nacht plötzlich aufgetreten und so stark gewesen seien, dass nicht einmal der Druck der Bettdecke tolerabel gewesen sei. Ein Unfallgeschehen ist nicht erinnerlich. Für den Vorabend wird ein umfangreiches, fettes Essen angegeben. Vorerkrankungen sind bei dem Patienten nicht bekannt.

Nach der symptombezogenen Untersuchung wird eine Blutentnahme zur Diagnosesicherung durchgeführt. Das Krankheitsbild und die therapeutischen Möglichkeiten werden mit dem Patienten besprochen.

Es wird ein Rivanol-Umschlag angelegt und mit der Gabe von Ibuprofen (3 x 800 mg) als nicht-steroidalem Antirheumatikum die Therapie eingeleitet.

Mit dem Patienten werden Verhaltensmaßnahmen besprochen, es wird eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung für zwei Tage ausgestellt und der Patient zur Besprechung der Laborwerte und zur Kontrolle für den nächsten Tag nochmals einbestellt. Die Laboruntersuchung ergab eine beschleunigte Blutkörperchensenkung (BKS), eine leichte Leukozytose und eine deutlich erhöhte Serum-Harnsäure. Am nächsten Tag sind die Beschwerden deutlich gebessert, so dass die Ibuprofen-Dosis reduziert wird. Die Laborergebnisse werden erörtert und dem Patienten einige Tipps zur Ernährung gegeben.

Was rechnen Sie ab?

Da es der erste persönliche Arzt-Patienten-Kontakt in diesem Quartal ist, wird die Versichertenpauschale (GOP 03003) abgerechnet. Die Vorhaltepauschale (GOP 03040) wird automatisch von der KV zugesetzt, sofern die entsprechenden Voraussetzungen (keine Leistungen gemäß § 6 [Abgrenzungen der fachärztlichen Versorgung] Anlage 5 des Bundesmantelvertrags-Ärzte [BMV-Ä]) gegeben sind. Für diejenigen Praxen, die eine nichtärztliche Praxisassistentin vorhalten, wird die GOP 03060 als Zuschlag zur GOP 03040 ebenfalls von der KV zugesetzt. Dass die GOP 03060 als Zuschlag zur GOP 03040 gilt, hat zur Folge, dass in dem Moment, in dem die Voraussetzungen für die Berechnung der Vorhaltepauschale nicht erfüllt sind und diese auch nicht von der KV zugesetzt wird, automatisch auch die GOP 03060 wegfällt. Untersuchung und Blutentnahme sind mit der Versichertenpauschale abgegolten und nicht gesondert zu berechnen. Das gilt auch für die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung. Die Laborparameter lassen Sie in dem Gemeinschaftslabor bestimmen, so dass dieses die Laborleistungen direkt mit der KV abrechnet. Lediglich die Blutsenkung rechnen Sie selbst mit der GOP 32042 ab. Beim nächsten Kontakt zur Kontrolluntersuchung kann lediglich die GOP 03230 für das hausärztliche Gespräch abgerechnet werden, sofern die Beratung mindestens 10 Minuten dauert.

Nach GOÄ rechnen Sie beim ersten Termin die symptombezogene Untersuchung nach GO-Nr. 5, ggf. die Untersuchung des Bewegungsapparates nach GO-Nr. 7 ab. Die Beratung wird mit der GO-Nr. 1 berechnet. Im Gegensatz zum EBM dürfen Sie nach GOÄ den Verband abrechnen (GO-Nr. 200), die Blutentnahme (GO-Nr. 250) und die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (GO-Nr. 70). Für die Laboruntersuchungen rechnen Sie die einzelnen Parameter ab (BKS: GO-Nr. 3501; Harnsäure: GO-Nr. 3583.H1; ggf. noch kleines Blutbild: GO-Nr. 3550).

Der Knackpunkt!

Der Knackpunkt bei der Abrechnung liegt in der notwendigen ICD-10-GM-Verschlüsselung der Diagnose. Wir haben es im Grunde nämlich mit zwei Diagnosen zu tun:

1. Hyperurikämie, definiert als Anstieg der Serum-Harnsäurekonzentration auf ≥ 6,5 mg/dl (387 µmol/l). Der Wert von 6,5 mg/dl beruht auf der physikalischen Löslichkeitsgrenze für das Natriumsalz der Harnsäure im Plasma bezogen auf 37 °C und pH 7,4 von 6,4 mg/dl (381 µmol/l).
2. Gicht, definiert als in Schüben verlaufende Purin-Stoffwechselerkrankung, die durch Ablagerungen von Harnsäurekristallen (Urate) in verschiedenen peripheren Gelenken und Geweben zu einer gelenknahen Knochenresorption und Knorpelveränderungen führt.

So weit die medizinische Definition. Legt man jetzt die amtliche ICD-10-GM-Ver-schlüsselung zugrunde, dann ergeben sich deutliche Unterschiede für die Diagnosekodierung. Nicht die Hyperurikämie (E79.0) ist das akute Geschehen, das extreme Schmerzen verursacht, zu Untersuchungen, Labortests und medikamentöser Therapie führt. Es ist der Gichtanfall, der mit M10.0 zu kodieren ist.