Die Rahmenbedingungen für die Gestaltung der Zusammenarbeit primärärztlicher und (Langzeit-)pflegerischer Versorgung sind jeweils bestimmt von enormer Arbeitsdichte, zunehmenden bürokratischen Anforderungen und Personalengpässen.

Der Personalbedarf in der Pflege – insbesondere in ambulanten und langzeitstationären Einrichtungen für Altenpflege – ähnelt stark den Nachwuchssorgen in der Allgemeinmedizin: Zum einen entscheiden sich zu wenige Berufsanfänger für dieses Berufsfeld, zum anderen scheiden durch Alter und Erschöpfung viele erfahrene Kräfte aus oder reduzieren ihre Arbeitszeit [3, 4]. Weder Kapazitäten noch Versorgungsformen sind derzeit ausreichend für die kommenden Herausforderungen [4, 5]. Zwar weisen Statistiken einen deutlichen Beschäftigungszuwachs in Altenpflegeheimen aus, dieser betrifft jedoch kaum Vollzeitstellen. Zugenommen haben vor allem Teilzeitbeschäftigung und geringfügige Beschäftigung. Der Anteil an akademisch ausgebildeten Pflegekräften in häuslicher, Akut- und Langzeitpflege ist nach wie vor äußerst gering und deutlich unter der geforderten akademischen Durchdringung von 10 bis 20 %, die der Wissenschaftsrat (2012) als Ziel benannt hat [6].

So ist die flächendeckende, wohnortnahe primärärztliche Versorgung ebenso gefährdet wie die pflegerische Langzeitversorgung [4, 6, 7, 8]. Umso wichtiger ist es, die Zusammenarbeit zwischen Hausarztpraxis und Pflegefachkräften ressourcenschonend und effizient zu gestalten.

Schwierigkeiten in der Zusammenarbeit

Hauptprobleme in der Zusammenarbeit zwischen Hausarztpraxis und Pflegefachkräften liegen v. a. im unvollständigen und unsystematischen Informationsaustausch. Unzureichend abgestimmte Therapiestrategien/Pflegeplanungen gefährden ärztliche Behandlungserfolge und das Erreichen von Pflege(qualitäts-)zielen gleichermaßen [2, 9, 10, 11].

Im Rahmen einer Studie zur gemeinsamen Versorgung insulinpflichtiger geriatrischer Diabetiker erfassten die Autoren die Problemsicht auf die berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit aus beiden Perspektiven – der Hausärzte und der Pflegefachkräfte [9, 10]:

Aus Sicht der Hausärzte wird die Zusammenarbeit mit Pflegefachkräften in Altenpflegeheimen erschwert, wenn

• die Kompetenz der Pflegefachkraft zur Situations- und Risikoeinschätzung unzureichend ist, mit der Folge mangelhafter Differenzierungskompetenz zwischen "Notfall" und pflegeprofessionell bewältigbarer Situation (Pflegebedürftige werden eilig ins Krankenhaus verbracht oder unnötig ein dringlicher Hausbesuch angefordert);
• die Situations- und Risikoeinschätzung durch die Pflegefachkraft nicht mittels evidenzbasiertem Assessment objektiviert und entsprechend systematisch an die Hausarztpraxis übermittelt wird;
• Rückinformation zu verändertem Versorgungsbedarf/Veränderung des Befindens des Pflegebedürftigen an den Hausarzt ausbleibt, unvollständig ist oder fachsprachlich lückenhaft übermittelt wird;
• bei Hausbesuchen keine Ansprechpartner anzutreffen sind, die zum Befinden des Pflegebedürftigen umfassend informiert und auskunftsfähig sind;
• die Durchführungskompetenz in der Behandlungspflege unzureichend ist und nicht den allgemeingültigen pflegefachlichen Standards (hier u. a. die sogenannten Expertenstandards) entspricht;
• Wissensvorräte veraltet sind und damit bestmögliche Krankenbeobachtung und evidenzbasierte Pflege unmöglich machen.

Aus Sicht der Pflegefachkräfte wird die Zusammenarbeit mit Hausarztpraxen (Allgemeinarzt und MFA) erschwert, wenn

• Diagnosen und Therapieziele des Hausarztes nicht mit den Pflegefachkräften besprochen werden, so dass diese ihre Pflegeplanung entsprechend anpassen können;
• nicht festgelegt ist, ab wann und wie fallindividuell bei akuten Ereignissen vorgegangen werden soll;
• keine (für beide Seiten geeignete) Zeit für regelmäßige Visiten und gemeinsame Fallbesprechung geplant werden kann;
• zu selten die Pflegedokumentation (u. a. Pflegeplanung und Pflegebericht) eingesehen wird;
• Angaben zu Diagnosen und Arzneimitteltherapie unvollständig sind oder Verordnungsdokumentation in der Pflegeakte verweigert wird;
• haftungs- und delegationsrechtliche Rahmen der Pflegearbeit unbekannt sind – dies betrifft oft Themen wie Bedarfsmedikation oder auch vom Pflegebedürftigen selbst gekaufte Medikamente (diese dürfen von der Pflegefachkraft nicht verabreicht werden, sondern bedürfen, anders als in der Laienpflege, einer ärztlichen Anordnung).

Möglichkeiten guter Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Pflege

Pflegefachkräfte werden viel zu selten in die hausärztliche Therapiegestaltung einbezogen [1, 9, 10, 11, 12]. Hausärzte und Pflegeeinrichtungen sollten den gegenseitigen Informationsaustausch miteinander verbindlich vereinbaren. Dazu gehört v. a. auch, wie pflege- und behandlungsrelevante Informationen wechselseitig (möglichst standardisiert) übermittelt werden können. Am Anfang könnte das gemeinsame Erarbeiten einer übersichtlichen Handlungsempfehlung zum Informationsaustausch (wer ist wann für wen auf welchen Wegen erreichbar und wie sollten Routine- bzw. dringliche Nachrichten gekennzeichnet bzw. übermittelt werden?) stehen. Diese könnte als verbindlicher Bestandteil des Qualitätsmanagements in Hausarztpraxis und Pflegeheim eingesetzt werden und stellt eine wichtige Grundlage einer systematischen Kommunikation und Verständigungssicherung dar [1, 2, 9, 10, 11, 12].

Nutzen der Pflegedokumentation für die gemeinsame Fallplanung

Pflegefachkräfte dokumentieren ihre Be-

obachtungen systematisch in der Pflegedokumentation. Die zusammenfassenden Berichte der Pflegevisiten (turnusmäßige Maßnahme zur hausinternen Qualitätssicherung in Pflegeeinrichtungen) sind obligatorischer Bestandteil der Pflegedokumentation und können dem Hausarzt einen zusammenfassenden und übersichtlichen Eindruck geben zu verändertem Allgemeinzustand und veränderten Versorgungsbedarfen. Unter Zuhilfenahme des Pflegeberichts könnten Hausarzt und Pflegefachkraft bei einer gemeinsamen Visite gezielt besprechen, welche (Neu-)Anpassungen nötig sind [12].

Pflegefachkräfte sind gehalten, die Pflegedokumentation übersichtlich zu führen und jegliche Doppeldokumentation zu vermeiden. Auch sei angemerkt, dass es nicht Aufgabe des Hausarztes sein kann, aus einer "dicken Papiersammlung" oder einem nicht vertrauten elektronischen Dokumentationssystem im zeitlich begrenzten Rahmen des Hausbesuchs Informationen zu veränderten Versorgungsbedarfen des Hausbesuchspatienten selbst zu "entdecken". Pflegefachkräfte sind hier in der Verantwortung, die für den Hausbesuch wichtigen Informationen übersichtlich zur Einsicht vorzuhalten und auskunftsfähig zum Patientenfall und dessen Entwicklung/veränderten Versorgungsbedarfen zu sein.

Gemeinsame Fallbesprechungen im Rahmen von Hausbesuchen

Die Erstkontakt- und nachfolgende (geplante) Regelvisite sollte gemeinsam mit einer Pflegefachkraft vorbereitet werden. Bei der Strukturierung von Pflegeheimbesuchen können die abgebildeten Checklisten "Erstvisite" und "Regelvisite" hilfreich sein.