Im Jahr 2016 wurden von der FDA Triclosan und 18 weitere biozide Wirkstoffe für antimikrobielle Waschlotionen im häuslichen Umfeld verboten [1]. Einerseits konnten die Hersteller keinen Beleg für die Wirksamkeit finden, d. h. eine Reduktion von Infektionen im Vergleich zu einfachen Waschlotionen. Andererseits ist insbesondere bei Triclosan inzwischen bekannt, dass die Substanz Resistenzen auslösen und hormonähnliche Effekte haben kann. Deshalb kam die Behörde zu einer insgesamt negativen Nutzen-Risiko-Bewertung. Im Gesundheitswesen werden verschiedene Desinfektionsmittel verwendet, die einer vergleichbaren Bewertung unterzogen werden können. Beginnen wir mit einer beispielhaften Betrachtung von einem häufig eingesetzten bioziden Wirkstoff: Benzalkoniumchlorid.

Beispiel Benzalkoniumchlorid

Benzalkoniumchlorid wird häufig als Hauptwirkstoff in Flächendesinfektionsmitteln eingesetzt, findet sich aber vereinzelt auch in niedriger Konzentration in Hautantiseptika oder Händedesinfektionsmitteln. Da viele Daten zu Benzalkoniumchlorid veröffentlicht wurden, bietet es sich an, diesen Wirkstoff beispielhaft zu betrachten. Eine Auswertung von veröffentlichten Daten zur Anpassungsfähigkeit von 78 Bakterienspezies gegenüber subletalen Konzentrationen von Benzalkoniumchlorid zeigte, dass es bei 34 Spezies (44 %) zu einem starken Anstieg der minimalen Hemmkonzentration (MHK) kam. Bei fast der Hälfte dieser Spezies (18 %) war diese starke Anpassung stabil, d. h., dass auch ohne weiteren Selektionsdruck die erhöhte Toleranz erhalten blieb. Unter diesen Spezies finden sich unter anderem E. coli (bis zu 100-facher Anstieg der MHK auf ca. 1.000 mg/l) und P. aeruginosa (bis zu 33-facher Anstieg der MHK auf ca. 2.500 mg/l). E. coli-Isolate mit einer MHK ≥64 mg/l werden als epidemiologisch resistent gegenüber Benzalkoniumchlorid betrachtet. Häufig wurden Kreuztoleranzen gegenüber anderen bioziden Wirkstoffen wie Triclosan oder Chlorhexidin beschrieben. Vereinzelt konnten sogar Resistenzen gegenüber Antibiotika durch subletales Benzalkoniumchlorid ausgelöst werden (Tabelle 1).

Eine Hochregulation von Genen für Transporter und Effluxpumpen wurde in Isolaten von B. cepacia complex, E. coli sowie L. monocytogenes durch Exposition gegenüber subletalen Konzentrationen von Benzalkoniumchlorid ausgelöst. Auch kontaminierte Wirkstofflösungen wurden beschrieben. Ein P. aeruginosa-Stamm war in der Lage, Benzalkoniumchlorid in einer Konzentration von 3.600 mg/l zu widerstehen, und ein Wasserisolat eines Pseudomonas spp. sogar einer Konzentration von 4.000 mg/l [2].

Folgen für die Händedesinfektion

Beachte: Diese Wirkstoffe können zusätzlich zum Alkohol in Händedesinfektionsmitteln vorhanden sein: Benzalkoniumchlorid, Chlorhexidin, Mecetroniumetilsulfat, Octenidin oder Ortho-Phenylphenol [3].

Das Risiko einer Toleranzbildung ist je nach Wirkstoff unterschiedlich groß und für manche Wirkstoffe sogar unbekannt. Und doch bleibt die Frage nach ihrem Nutzen. Weder zur hygienischen noch zur chirurgischen Händedesinfektion wurde jemals unter Anwendungsbedingungen eine klinisch relevante Wirksamkeit remanenter Wirkstoffe nachgewiesen, die signifikant über die der Alkohole hinausgeht [3]. Ein Patientennutzen wurde noch nie nachgewiesen, was auch die WHO in ihrer Empfehlung zur Prävention postoperativer Wundinfektionen für Chlorhexidin in alkoholischen Händedesinfektionsmitteln bestätigt [4]. Deshalb ist die Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut (KRINKO) nur sinnvoll und sollte konsequent umgesetzt werden (s. Kasten unten).

Folgen für die Hautantiseptik

Beachte

: Diese Wirkstoffe können zusätzlich zum Alkohol in Hautantiseptika vorhanden sein: Benzalkoniumchlorid, Chlorhexidin, Octenidin oder PVP-Iod [5].

Das Risiko der stabilen Toleranzbildung ist besonders bei Benzalkoniumchlorid und Chlorhexidin hoch. Für Octenidin und PVP-Iod liegen bislang nur wenige Daten vor. Ein Nutzen wurde für 2 % Chlorhexidin in 70 % Iso-Propanol zur Hautantiseptik vor Operationen belegt (signifikant weniger postoperative Wundinfektionen), weshalb diese Kombination von der WHO empfohlen wird [4]. Ein Nutzen ist auch für Chlorhexidin in Alkohol zur Prävention Katheter-assoziierter Septikämien belegt [6].