Antwort: Es handelt sich offensichtlich um einen jungen Patienten mit vorzeitiger KHK. Als wesentlicher Risikofaktor besteht eine ausgeprägte gemischte Hyperlipoproteinämie. Es zeigt sich eine deutliche Erhöhung des LDL-Cholesterins, eine Erniedrigung des HDL-Cholesterins und eine Hypertriglyceridämie.

Die Therapieziele müssen lauten: Absenkung des LDL-Cholesterins auf Werte unter 100 mg/dl (2,6 mmol/l), Erhöhung des HDL-Cholesterins sowie Reduktion der Triglyceride. Dies kann nicht erreicht werden, da der Patient verschiedene Lipidsenker wie Statine, Ezetimib und Nikotinsäure nicht verträgt.

Angesichts des Alters des Patienten und der bereits nachgewiesenen Atherosklerose muss dennoch unbedingt eine Verbesserung des Lipidstatus angestrebt werden. Primäres Ziel wäre dabei, das LDL-Cholesterin so weit wie möglich abzusenken.

Angesichts der vorliegenden gemischten Hyperlipoproteinämie kann noch ein Therapieversuch mit Fibraten erfolgen. Daneben sollten die Lebensstilmaßnahmen, wenn noch nicht geschehen, intensiviert werden, da damit oft zumindest die Hypertriglyceridämie und die HDL-Cholesterinerniedrigung deutlich verbessert werden können.

Anionenaustauscherharze, wie z. B. Quantalan® oder Cholestagel®, sollten in dieser Situation sehr zurückhaltend eingesetzt werden. Sie machen zwar keine muskulären Nebenwirkungen, können aber die Hypertriglyceridämie verstärken.

Insgesamt ist aber zu befürchten, dass die genannten Maßnahmen nicht ausreichen, um die Zielwerte zu erreichen. Zudem ist gut möglich, dass auch Fibrate nicht vertragen werden. Führen diese Maßnahmen nicht zu einer deutlichen Besserung der Lipidwerte, insbesondere des LDL-Cholesterins, besteht prinzipiell die Indikation zur regelmäßigen Lipidapherese. Hierbei kann bei wöchentlicher Therapie das LDL-Cholesterin im Schnitt um ca. 70 % gesenkt werden.

Anzumerken ist, dass zur Komplettierung des Risikoprofils ein Lipoprotein(a)-Wert bestimmt werden sollte und dass der Lipidstatus der Verwandten ersten Grades des Patienten erhoben werden sollte.▪