Offenes Foramen ovale Auf frischer Tat ertappt
Der Thrombus befand sich auf Höhe der Fossa ovalis im rechten Vorhof (l.) und wurde samt Septumanteilen (r.) in toto entfernt.
© Trautmann N et al. Hamburger Ärzteblatt 2021; 75: 36-38 © Hamburger Ärzteverlag, Hamburg
Eine 73-jährige Frau wurde wegen atemabhängiger Thoraxschmerzen und Luftnot in die Notaufnahme gebracht. Beide Symptome hielten bereits seit mehreren Stunden an. Beim Eintreffen war die Patientin kreislaufstabil, etwas tachykard und leicht hypoxisch. Im Labor fielen erhöhte D-Dimer-Werte auf.
Multiple Füllungsdefekte und Rechtsherzbelastung
Die Embolie-CT ergab multiple Füllungsdefekte in der Lungenstrombahn und Zeichen einer Rechtsherzbelastung, berichten Dr. Nikolaus Trautmann und Kollegen vom Agaplesion Bethesda Krankenhaus in Hamburg. Da die Patientin in Ruhe beschwerdefrei war und keine relevanten Vorerkrankungen aufwies, entschieden sich die Ärzte zunächst für die Antikoagulation mit einem niedermolekularen Heparin.
Echokardiographisch zeigte sich eine leichte Dilatation des rechten Ventrikels und eine Erhöhung des pulmonalarteriellen Drucks. Außerdem fiel eine mobile echoarme Struktur im linken Vorhof auf. Die etwa 7 cm lange und 5 mm breite Veränderung erstreckte sich vom rechten Atrium über das kraniale Vorhofseptum durch die Mitralklappe bis in den linken Ventrikel. „Thrombus im Transit“ lautete die Diagnose. Somit war die Patientin noch zusätzlich durch einen drohenden Schlaganfall gefährdet.
In Absprache mit den Herzchirurgen und im Einvernehmen mit der Patientin fiel die Entscheidung zur offenen chirurgischen Thrombektomie. Nach dem Anschluss an die Herz-Lungen-Maschine wurde der rechte Vorhof eröffnet und der dextroatriale Anteil des Thrombus im offenen Foramen ovale (PFO) lokalisiert. Eine Entfernung in toto aus dem PFO war ohne das Risiko einer inkompletten linksatrialen Thrombektomie nicht möglich. Deshalb wurde das Vorhofseptum vollständig reseziert und anschließend mit einem Gore-Tex-Patch verschlossen.
Anschließend eröffneten die Herzchirurgen im zweiten Teil des Eingriffs die Pulmonalarterie und entfernten die Thrombusanteile bei intermittierendem hypothermem Kreislaufstillstand.
Bereits wenige Stunden später konnte die Patientin extubiert werden – mit normalem pulmonalarteriellem Druck, gutem Gasaustausch und unauffälliger Funktion des rechten Vorhofs. Der weitere Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Als Ursache der Thrombusbildung wurde eine Faktor-V-Leiden-Mutation identifiziert, die zur Rezidivprophylaxe eine lebenslange orale Antikoagulation erfordert.
Dieser Fall zeigt beispielhaft den bisher oft nur vermuteten Zusammenhang zwischen venösen Thromben, offenem Foramen ovale und Schlaganfällen. Eine Thrombusmigration tritt zwar nur bei etwa 4 % der Lungenembolien auf. Vorsichthalber plädieren die Autoren dennoch für die Abklärung des Vorhofseptums im Rahmen der echokardiographischen Routine.
Quelle Text und Abb.: Trautmann N et al. Hamburger Ärzteblatt 2021; 75: 36-38 © Hamburger Ärzteverlag, Hamburg
