Ein typischer Fall: Eine 19-jährige Patientin stellte sich mit anhaltender Übelkeit und Erbrechen in der Notfallambulanz vor. Sie hatte zwei Tage zuvor wegen chronischer Magen-Darm-Koliken 2 g Paracetamol und am Vortag nach sportlicher Betätigung nochmals insgesamt 8 g eingenommen. Noch auf der Notfallstation wurde mit der intravenösen Gabe von N-Acetylcystein (NAC) begonnen.

Labordiagnostisch imponierten schon bei der stationären Aufnahme deutlich erhöhte Leberwerte (AST, ALT und LDH), später stieg auch die INR stark an. Unter einer insgesamt 48-stündigen NAC-Antidot-Gabe und zusätzlicher Vitamin-K-Applikation normalisierten sich Leberwerte und INR, die junge Frau konnte schließlich gesund die Klinik verlassen.

Transaminasen steigen schon unter therapeutischen Dosen

Schon unter therapeutischen Paracetamol-Dosen kommt es als Nebenwirkung vereinzelt zu einem Transaminasen-Anstieg, schreiben Dr. Hugo Kupferschmidt und Privatdozent Dr. Stefan Weiler vom Universitätsspital Zürich. Eine Überdosierung kann zu schweren Leberschäden führen. Bei Erwachsenen wirkt die orale Einnahme von 10 g Paracetamol hepatotoxisch, bei Patienten in schlechtem Ernährungszustand genügen eventuell schon deutlich geringere Mengen.

Erste klinische Zeichen einer Paracetamol-Intoxikation nach akuter einmaliger Überdosis sind Übelkeit, Erbrechen, abdominelle Schmerzen und allgemeines Krankheitsgefühl. Die Symptome beginnen 24–48 Stunden nach Ingestion und erreichen ihr Maximum nach drei bis vier Tagen. In der zweiten Phase bessern sich die Beschwerden subjektiv, die Leberzellnekrose schreitet jedoch bei fehlender Therapie weiter voran. Zusätzlich drohen Enzephalopathie, metabolische Azidose und Nierenversagen. Vor allem bei chronischer Paracetamol-Überdosierung besteht neben Nausea und Erbrechen häufig schon bei der Erstvorstellung eine metabolische Azidose.

NAC auch bei Leberversagen mit Enzephalopathie sinnvoll

Bei Verdacht auf akute Paracetamol-Intoxikation empfehlen die Toxikologen eine Serumspiegelmessung, die ab vier Stunden nach der Einnahme aussagekräftig ist. Bei mehrmaliger Einnahme wie in diesem Fall oder nach Ingestion retardierter Präparate ist die Spiegelkontrolle allerdings nicht hilfreich. Hier beschränkt sich die Labordiagnostik auf das Monitoring von Leber- und Nierenwerten. Therapeutisch steht innerhalb der ersten beiden Stunden nach oraler Intoxikation die Dekontamination im Vordergrund – mit Aktivkohle und mit gastroskopischer Tablettenentfernung bei sehr hohen Dosen.

Danach wird N-Acetylcystein als Antidot infundiert – je früher, desto besser. Auch bei manifestem Leberversagen mit Enzephalopathie verbessert NAC noch die Prognose. In unklaren Fällen helfen Vergiftungszentralen weiter. Problematisch ist die Intoxikationsbehandlung nach (mehrmaliger) Einnahme von Paracetamol-Retardpräparaten mit ihrer teilweise unberechenbaren Kinetik und entsprechend schwierig zu planender Antidot-Gabe, erklären die Toxikologen. Die europäische Arzneimittelbehörde EMA hat deshalb kürzlich empfohlen, Paracetamol-Retardpräparate vom Markt zu nehmen.

Quelle: Kupferschmidt H, Weiler S. Schweiz Med Forum 2018; 18: 437-439