Hepatitis B Das ist die Diagnostik wert
Bei Patienten mit einer Hepatitis-B-Infektion sollten HBsAg und Anti-HBs alle drei bis zwölf Monate bis zur Serokonversion gemessen werden.
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Eine Hepatitis-B-Diagnostik ist laut der aktuellen Leitlinie indiziert bei Patienten mit
- erhöhten Leberwerten,
- klinischen Zeichen einer Hepatitis,
- vorbestehender Erkrankung oder Immunsuppression, die einen schweren Verlauf einer Hepatitis-B-Virusinfektion erwarten lässt, und/oder
- einem erhöhten Expositionsrisiko für eine Hepatitis B (z.B. Personen aus Regionen mit erhöhter HBsAg-Prävalenz, Sexualpartner von HBV-Infizierten, medizinisches Personal).
Eine weitere wichtige Zielgruppe für das HBV-Screening sind Schwangere. Denn auch in Niedrig-Endemiegebieten sind bis zu 1,5 % aller Schwangeren HBsAg-Träger. Deshalb sollte grundsätzlich bei allen Schwangeren ein HBV-Screening so frühzeitig erfolgen, dass eine eventuelle Therapie vor der 28. Woche begonnen werden kann. Diese kann das vertikale Transmissionsrisiko verringern.
Bei negativen HBsAg und Anti-HBV sollte man impfen
Zum initialen Screening auf eine HBV-Infektion gehört die Bestimmung von HBsAg und Anti-HBc. Ersteres zeigt die Viruspersistenz an, Letzteres nur, dass ein Viruskontakt stattgefunden hat. Sind HBsAg und Anti-HBV negativ, ist eine Impfung zu empfehlen. Bei einem positiven HBsAg-Befund sollte man die Diagnostik um HBeAg, Anti-HBe, Anti-HBc-IgM (bei Verdacht auf akute Hepatitis), HBV-DNA und Anti-HDV ergänzen. Aminotransferasen, Gamma-GT, alkalische Phosphatase, Bilirubin, Serum-Albumin, Gammaglobulin, Vollblutbild und Prothrombinzeit dienen dazu, das Ausmaß der Lebererkrankung festzustellen.
Ein isolierter positiver HBsAg-Befund sollte zunächst nach zwei bis vier Wochen nochmals kontrolliert werden, um ein falsch positives Ergebnis auszuschließen. Bei isoliertem positiven Anti-HBc-Befund zeigt ein positives Anti-HBs eine ausgeheilte Infektion an, und positive HBV-DNA weist auf eine okkulte Infektion hin.
Steht die HBV-Infektion fest, wird dringend empfohlen, Koinfektionen mit HCV, HDV und HIV sowie eine Hepatitis-E-Infektion auszuschließen und den Hepatitis-A-Immunstatus zu erheben. Alle HBsAg-positiven Patienten sollte man auf HDV testen.
Mittels Abdomensono nach HCC-Zeichen fahnden
In der Verlaufskontrolle der akuten HBV-Infektion gilt es, Transaminasen und Prothrombinzeit engmaschig zu überwachen, bis sich die Werte normalisiert haben. HBsAg und Anti-HBs sollten alle drei bis zwölf Monate bis zur Serokonversion gemessen werden. Die chronische HBV-Infektion ohne antivirale Therapie wird mittels Transaminasen und quantitativer HBV-DNA je nach Aktivität der Erkrankung ebenfalls alle drei bis zwölf Monate kontrolliert, im ersten Jahr jedoch mindestens dreimal.
Um ein hepatozelluläres Karzinom (HCC) frühzeitig zu erkennen, sollte je nach Höhe des HCC-Risikos alle sechs bis zwölf Monate eine Abdomensonographie von einem erfahrenen Untersucher vorgenommen werden. Optional kann man zusätzlich auch das Alpha-Fetoprotein bestimmen. Fortgeschrittene Fibrose oder Zirrhose, langjährige hohe Virämie (> 2000 IU/ml), erhöhte Transaminasen, positives HBeAg und die Infektion mit dem HBV-Genotyp C gelten als wichtige Risikofaktoren. Die HCC-Vorsorge sollte man auch fortsetzen, wenn man eine antivirale Therapie beginnt. Denn antivirale Medikamente senken das HCC-Risiko zwar, können es aber nicht beseitigen.
Mit einer Leberbiopsie lassen sich entzündliche Aktivität, Fibrose und Ätiologie (z.B. Komorbiditäten) gut beurteilen. Indiziert ist diese Maßnahme jedoch nur, wenn sich daraus diagnostische oder therapeutische Konsequenzen ergeben, z.B. bei unklaren serologischen Parametern oder relevanten Begleiterkrankungen. Vorsicht ist wegen eines erhöhten Blutungsrisikos bei fortgeschrittener Zirrhose geboten.
Vor einer Biopsie gilt es, alle nicht-invasiven Optionen auszuschöpfen, um die Therapieindikation bei einer Leberfibrose zu stellen. Die Leitlinie empfiehlt die transiente Elastographie vor anderen Alternativen.
Kontrolle der Transaminasen steht alle drei Monate an
Vor Beginn einer Behandlung mit direkt wirksamen antiviralen Medikamenten müssen vor allem HBV-DNA und Transaminasen erhoben werden, um das Ansprechen beurteilen zu können. Außerdem sollte man HBeAg/Anti-HBe messen und HBsAg quantitativ bestimmen. Vor Einleitung einer Interferontherapie ist auch der HBV-Genotyp zu ermitteln.
Während der Behandlung sollte die HBV-DNA im ersten Jahr alle drei Monate, danach bei virologischem Ansprechen alle sechs Monate bestimmt werden. Auch die Kontrolle der Transaminasen erfolgt alle drei Monate. HBeAg bzw. Anti-HBe sowie HBsAg quantitativ stehen alle sechs bis zwölf Monate auf dem Laborprogramm. Spricht ein Patient nicht ausreichend auf die antivirale Therapie an oder versagt eine zunächst erfolgreiche Behandlung, kann es lohnen, nach Resistenzvarianten zu fahnden.
Quelle: S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-B-Virusinfektion, AWMF-Register-Nr. 021-11
