Cholezystitis Der steinige Weg zur angemessenen Therapie
Bei akuter Cholezystitis durch einen oder mehrere Steine gilt: Den Chirurgen lieber früher als später dranlassen.
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Zu etwa einem Viertel sind Gallensteine genetisch bedingt, zu den übrigen tragen Umwelteinflüsse oder der Lebensstil maßgeblich bei. Steinträger, die bislang ohne Krankheitszeichen sind, müssen mit einer Wahrscheinlichkeit von 2 bis 3 % mit Gallenkoliken über den Verlauf eines Jahres rechnen. Von den symptomatischen Patienten entwickeln 1 bis 3 % binnen zwölf Monaten Komplikationen wie obstruktive Cholangitis, Cholezystitis, biliäre Pankreatitis oder ein Gallenblasenkarzinom. Das Risiko für diese Erkrankungen liegt bei beschwerdefreien Personen um das Zehnfache niedriger (0,1–0,3 % pro Jahr).
Nur im Ausnahmefall medikamentöse Prävention
Die Primärprävention zielt naturgemäß auf die beeinflussbaren Risikofaktoren. Von zentraler Bedeutung sind regelmäßige Bewegung, angemessene Ernährungsweise und gesundes Körpergewicht. Die generelle pharmakologische Prävention mit Ursodeoxycholsäure (UDCA) wird nicht empfohlen. Bei starkem Gewichtsverlust, z.B. nach bariatrischer Operation, oder im Rahmen einer Reduktionsdiät ist die vorübergehende prophylaktische Gabe von UDCA allerdings sinnvoll, erläutern Dr. Robert Holz von der Klinik für Innere Medizin II am Universitätsklinikum des Saarlandes in Homburg und Kollegen. Denn in der akuten Phase einer Gewichtsabnahme ist das Risiko für die Konkrementbildung erhöht.
Beim Abklären mutmaßlich biliär bedingter Schmerzen muss auf Ikterus, Fieber, Schüttelfrost und mögliche Symptome einer Pankreatitis geachtet werden. Die Laboranalyse sollte Gesamtbilirubin, Gamma-Glutamyltransferase (γ-GT), alkalische Phosphatase (AP), die Lebertransaminasen AST und ALT, Lipase und Entzündungsparameter umfassen. Hinzu kommt eine transabdominelle Oberbauchsonographie, um Veränderungen von Gallenblase und Gallenwegen erfassen zu können. Das weitere Vorgehen hängt davon ab, wie wahrscheinlich das gleichzeitige Vorliegen von Cholezysto- und Choledocholithiasis ist, und ob Hinweise für Cholangitis oder biliäre Pankreatitis bestehen.
Es liegt in der Familie
Eine Sonderform der Cholelithiasis ist das Low-Phospholipid-Associated-Cholelithiasis-(LPAC)-Syndrome. Es beruht auf einer Variante des ABCB4-Cholesterintransporters, wodurch der Phospholipidgehalt der Gallenflüssigkeit sinkt und das Risiko der Steinbildung deutlich steigt. Meist ist bereits ein erstgradig Verwandter betroffen. Die Patienten entwickeln vor dem 40. Lebensjahr eine symptomatische Cholelithiasis mit Sludge oder Mikrolithiasis in den Gallenwegen. Häufig treten auch nach Cholezystektomie Rezidive auf. Empfohlen wird für diese Patienten eine Steinprävention mit Ursodeoxycholsäure (UDCA).
Mitbetroffene Gallengänge werden zuerst saniert
Ein erweiterter extrahepatischer Gallengang in der Sonographie bei gleichzeitiger Hyperbilirubinämie und erhöhten Leberwerten (γ-GT, AP, ALT, AST), Gallengangskonkrementen sowie klinische oder laborchemische Kriterien für eine aszendierende Cholangitis deuten auf eine hohe Wahrscheinlichkeit (> 50 %) für das gleichzeitige Bestehen von Cholezysto- und Choledocholithiasis hin. Bei mittelhoher Wahrscheinlichkeit (5–50 %) sollte die Beteiligung des Gallengangs mittels Endosonographie oder Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) geklärt werden. Ist eine Gallengangsbeteiligung wahrscheinlich, folgt die endoskopische retrograde Cholangiographie (ERC) mit Sphinkterotomie und Steinextraktion beziehungsweise die Anlage einer Drainage. An die endoskopische Gallengangssanierung sollte sich die Cholezystektomie innerhalb von 72 Stunden anschließen. Die Kriterien, die für eine Cholangitis sprechen, fasst man in drei Gruppen zusammen:- klinische Symptome, z.B. Fieber und Schüttelfrost, sowie laborchemische Entzündungsparameter wie Leukozytose und Erhöhung des C-reaktiven Proteins
- sonographischer Nachweis eines erweiterten Gallengangs (> 7 mm), von Konkrementen oder anderer Abflusshindernisse
- erhöhte Cholestaseparameter wie Gesamtbilirubin, γ-GT, AP, ALT und AST
Quelle: Holz R et al. internistische praxis 2022; 64: 588-598
Ist eine Gallengangsbeteiligung wahrscheinlich, folgt die endoskopische retrograde Cholangiographie (ERC) mit Sphinkterotomie und Steinextraktion beziehungsweise die Anlage einer Drainage.
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