HFpEF Die wichtigsten Punkte zur Diagnostik
In der Praxis sollte der Algorithmus über die Differenzialdiagnostik hin zu kardialen „Mimics“ zum H2PEF-Score laufen.
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Voraussetzung für die Diagnose einer kardialen Insuffizienz sind Symptome und/oder Befunde, die durch eine strukturelle oder funktionelle Anomalie ausgelöst wurden (s. Kasten). Zusätzlich müssen entweder die natriuretischen Peptide erhöht sein oder eine kardiogene pulmonale bzw. systemische Stauung vorliegen, heißt es in dem Statement des American College of Cardiology (ACC).
Herzinsuffizienz-Kriterien
Für die Diagnose einer Herzinsuffizienz müssen mindestens zwei Hauptkriterien oder ein Haupt- und zwei Nebenkriterien erfüllt sein.
- Hauptkriterien: Orthopnoe, Halsvenenstauung, hepatojugulärer Reflux, Rasselatmung, dritter Herzton (Galopp-Rhythmus), akutes Lungenödem, Kardiomegalie
- Nebenkriterien: Belastungsdyspnoe, nächtlicher Husten, Knöchelödeme, Hepatomegalie, Pleuraerguss, Tachykardie (> 120/min.)
H2FPEF-Score
- H2: Heavy (BMI > 30 kg/ m2) 2 Punkte, ≥ 2 Antihypertensiva 1 Punkt
- F: Vorhofflimmern 3 Punkte
- P: Pulmonale Hypertonie (PAP > 35 mmHg im Herzecho) 1 Punkt
- E: Elder (Alter > 60 Jahre) 1 Punkt
- F: Füllungsdruck (E/E‘-Ratio > 9 im Herzecho) 1 Punkt
Bei mindestens 6 Punkten liegt höchstwahrscheinlich eine HFpEF vor.
Der kleine Unterschied
Die Ausprägung der HFpEF hängt auch vom Geschlecht ab. Frauen neigen zu einer schwereren Dyspnoe, haben mehr klassische Risikofaktoren (Hochdruck, Diabetes, Adipositas) und allgemein einen schlechteren Gesundheitszustand. In der Echokardiografie zeigen die Damen ein vermehrtes konzentrisches Remodeling und eine stärker gestörte Relaxation des linken Ventrikels. Entsprechend besteht ein Trend zu einer kleineren Herzkammer. Geschlechtsneutrale Schwellenwerte für „normal“ können deshalb dazu führen, die linksventrikuläre Dysfunktion zu unterschätzen.
Die Herzschwäche mit erhaltener Ejektionsfraktion (Heart Failure with preserved Ejection Fraction, HFpEF) ist dadurch definiert, dass die Auswurfleistung des linken Ventrikels ≥ 50 % liegt. Bei Werten zwischen 40 und 50 % spricht man von einer mild reduzierten Ejektionsfraktion (HFmrEF). Was die Kollegen betonen: Der Terminus HFpEF ist kein Synonym für eine diastolische Dysfunktion.
Letztere ist weder spezifisch für die Herzerkrankung noch eignet sie sich zur Diagnose. Und sie unterstreichen, dass kein einzelner Test zum definitiven Nachweis einer HFpEF existiert.
Die wichtigsten Symptome einer Herzinsuffizienz sind Dyspnoe und Ödeme. Wenn auch Anamnese und körperliche Untersuchung eine Herzerkrankung nahelegen, ist eine Echokardiografie indiziert, um strukturelle und funktionelle Veränderungen zu erfassen. Zur Labordiagnostik gehört die Bestimmung der natriuretischen Peptide. Allerdings weist ein erheblicher Anteil der HFpEF-Patienten normale Werte auf, darunter vor allem jene mit Adipositas.
Wenngleich die Atemnot zu den häufigen Primärsymptomen der HFpEF gehört, müssen andere Ursachen ausgeschlossen werden, bevor die Diagnose gestellt wird. Dazu zählen Kardiomyopathie, KHK und Klappenfehler ebenso wie Lungenembolie und Anämie. Zum zweiten Kardinalsymptom, den Flüssigkeitseinlagerungen, gibt es ebenfalls vielfältige Differenzialdiagnosen, schreibt das Expertenteam um Dr. Michelle Kittleson vom Ceders-Sinai California Health Center in Beverly Hills.
An erster Stelle steht die Abgrenzung von Lymphödemen, die sich meist unilateral ausbilden. Einen wichtigen Hinweis liefert das Stemmer-Zeichen. Wenn sich die Hautfalte an der Basis der zweiten Zehe (oder des zweiten Fingers) nicht mehr abheben lässt, weist das auf Flüssigkeitseinlagerungen in den Lymphgefäßen hin. Allerdings muss man bei adipösen Patienten mit einem falsch positiven Befund rechnen. Wenn keine lymphatische Genese vorliegt, ist an Erkrankungen mit erhöhtem hydrostatischem Kapillardruck oder verringertem onkotischem Druck zu denken, z.B. an eine Leberzirrhose, Venenleiden und Niereninsuffizienz.
Der Nachweis einer HFpEF wird häufig dadurch erschwert, dass der Ultraschall keine strukturellen oder funktionsbedingten Anomalien zeigt. Bei fortbestehendem Verdacht können Punktesysteme die Einschätzung erleichtern. In der Praxis hat sich der H2FPEF-Score bewährt (s. Kasten). Patienten mit ≥ 6 Punkten haben höchstwahrscheinlich eine HFpEF. Der Score hat aber den Nachteil, dass die natriuretischen Peptide nicht erhoben werden, auch wenn sie bei HFpEF oft im Normbereich liegen. Sie gelten aber als generelles Kriterium für eine Herzinsuffizienz.
Für die Praxis empfehlen die Experten einen einfachen Algorithmus: Am Anfang steht bei Patienten mit Dyspnoe und/oder Ödemen die Suche nach extrakardialen Ursachen. Nach deren Ausschluss prüft man, ob die allgemeinen Kriterien für eine Herzinsuffizienz erfüllt sind. Wenn ja, sollte nach Erkrankungen gefahndet werden, die eine Herzinsuffizienz vortäuschen. Stauungssymptome zum Beispiel können auch auf Nieren- und Lebererkrankungen oder einer chronisch-venösen Insuffizienz beruhen. Falls diese Differenzialdiagnosen ausscheiden, beginnt die Suche nach kardialen „Mimics“, also zum Beispiel nach einer Herzinsuffizienz infolge einer Kardiomyopathie oder einer valvulären bzw. perikardialen Erkrankung. Liegen diese nicht vor, sollte die Wahrscheinlichkeit für eine Herzinsuffizienz mithilfe des H2PEF-Scores eingeschätzt werden. Zur weiteren Abklärung dienen dann z.B. ein Stressecho oder invasive hämodynamische Messungen. Bildgebende Verfahren (CMR, CT etc.) helfen, die Diagnose genauer einzugrenzen. Alternativ zur invasiven Diagnostik kommt auch eine probatorische Behandlung z.B. mit Diuretika und SGLT2-Hemmern, infrage. In jedem Fall sind typische, aber eventuell noch nicht bekannte Begleiterkrankungen der HFpEF wie Diabetes und Hypertonie auszuschließen, die gezielt angegangen werden könnten.
Quelle: Kittleson MM et al. J Am Coll Cardiol 2023; 81: 1835-1878; DOI: 10.1016/j.jacc.2023.03.393
