Rhythmusstörungen auf der Spur In welchen Situationen die Implantation eines Ereignisrekorders indiziert ist
Ein implantierbarer Ereignisrekorder kann dabei helfen, selten auftretende Rhythmusstörungen aufzudecken.
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Herzrhythmusstörungen können u.a. zu Synkopen oder zerebralen Embolien mit der Folge eines Schlaganfalls führen. Lässt sich für diese Ereignisse anhand von Anamnese und nicht-invasiver Diagnostik keine andere Ursache finden, sollte nach Arrythmien im EKG gesucht werden.
Treten sie häufig auf, wird man in der Regel mithilfe eines normalen oder eines Langzeit-EKG fündig, schreiben Prof. Dr. Christian Veltmann vom Herzzentrum Bremen und Kollegen. Rhythmusstörungen, die etwa einmal pro Woche auftreten, lassen sich mit einem externen Ereignisrekorder oder EKG-Patches erfassen. Aber auch diese Geräte gelangen bei Ereignissen, die seltener als einmal pro Monat sind, an ihre Grenzen. Dann könnte die Zeit reif sein für einen implantierbaren Ereignis- bzw. Looprekorder (ILR). Mögliche Indikationen unter diesen Voraussetzungen nennt die Arbeitsgemeinschaft Elektrophysiologie und Rhythmologie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie.
Synkopen
Indiziert ist eine frühe gezielte EKG-Diagnostik mittels ILR (Klasse-I-Indikationen), wenn sich durch die Basisdiagnostik (Anamnese, körperliche Untersuchung, RR-Messung, Schellongtest, 12-Kanal-EKG und Labor) keine Ursache finden lässt und es sich um eine Niedrigrisikokonstellation handelt. Bei hohem kardialem Risiko (siehe Kasten) ist zunächst weitere, auch invasive Diagnostik fällig sowie eine stationäre Überwachung. Erst wenn damit keine Klärung gelingt, ist der ILR an der Reihe. Weitere Indikationen sind schwere rezidivierende Synkopen bei über 40-jährigen Patienten sowie rezidivierende Synkopen bei pathologischer Kipptischuntersuchung oder pathologischer Karotissinusmassage.
Hochrisikokriterien nach einer Synkope (Major-Kriterien)
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neu einsetzender Thoraxschmerz
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Synkope während Belastung oder im Liegen
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plötzliche Palpitationen, gefolgt von Synkope
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schwere strukturelle oder koronare Herzerkrankung
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ungeklärter systolischer Blutdruck in der Notaufnahme < 90 mmHg
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Hinweis auf gastrointestinale Blutung in der rektalen Untersuchung
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persistierende Bradykardie < 40/min im Wachzustand ohne körperliches Training
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neu diagnostiziertes systolisches Herzgeräusch
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im EKG akute Ischämiezeichen, AV-Block, Vorhofflimmern, persistierende Sinusbradykardie, Schenkelblock, ventrikuläre Tachykardie u.a.
Ischämischer Schlaganfall
Bleibt die Ursache einer TIA oder eines Schlaganfalls trotz Basisdiagnostik (CT bzw. MRT, Angiografie, Langzeit-EKG über 72 Stunden, ggf. Echokardiografie) weiterhin im Dunkeln, kann der ILR weiterhelfen. Er ist indiziert, wenn der Verdacht auf intermittierendes Vorhofflimmern besteht und bei dem Patienten ggf. eine orale Antikoagulation infrage kommt.
Weitere Indikationen
Bei Patienten, bei denen man aufgrund der Symptome eine Sinusbradykardie oder eine passagere höhergradige AV-Blockierung vermutet, ohne dass die konventionelle Abklärung eine Indikation für einen Schrittmacher/ICD ergeben hat, kann der ILR zur weiteren Diagnostik erwogen werden (Klasse-I-Indikation).
Wiederholte Stürze sind manchmal durch Synkopen ausgelöst. Liegt eine Demenz oder eine retrograde Amnesie vor, kann der Patient mitunter keine Angaben dazu machen. Auch in dieser Situation kann der ILR helfen, rhythmogene Ursachen aufzudecken (Klasse-IIb-Indikation).
Aus Sicht vieler Ärzte hat die Implantation eines ILR jedoch einen Haken: In aller Regel kann diese Leistung nur vergütet werden, wenn sie stationär erfolgt. Die stationäre Aufnahme wiederum ist aber an bestimmte Voraussetzungen gebunden. Kommt der medizinische Dienst zur Auffassung, diese seien nicht erfüllt, muss die Behandlung ambulant stattfinden. Dann wiederum zahlt aber die Kasse nicht. Eine groteske Situation, meint Prof. Veltmann, die bereits in einer Petition beim Deutschen Bundestag thematisiert wurde.
Quelle: Veltmann Cet al. Kardiologie 2023; 17: 389-405, DOI: 10.1007/s12181-023-00634-z
