Schwer kranke Klinikpatienten mit Risikofaktoren für gastrointestinale Blutungen erhalten eine Stressulkusprophylaxe – das ist seit rund 40 Jahren gängige Praxis. Erfahrungsgemäß bekommen aber auch Intensivpatienten ohne solche Risikofaktoren und manchmal auch wenig gefährdete Patienten der Normalstationen prophylaktisch einen Protonenpumpeninhibitor, schreiben Professor Dr. Deborah­ Cook­ und Professor Dr. Gordon­ Guyatt­ von der McMaster University in Hamilton, Kanada.¹

Dieses Vorgehen sei kostenintensiv und vor allem aus klinischer Sicht nicht so unproblematisch wie häufig angenommen, kritisieren die Kollegen. Die Nutzen-Risiko-Abwägung falle vor allem dann eher negativ aus, wenn Risikofaktoren fehlen, lautet ihr Fazit nach Durchsicht der aktuellen Literatur.

Erhöhtes Blutungsrisiko nur in bestimmten Gruppen

Deutlich erhöhte Risiken für Blutungen in Ösophagus, Magen und Dünndarm bestehen bei schwer kranken Intensivpatienten, wenn sie beispielsweise länger als zwei Tage beatmet werden, Koagulopathien, Multimorbidität oder Lebererkrankungen aufweisen. Bei nicht so schwer erkrankten Klinikpatienten ist die Inzidenz gastrointestinaler Blutungen insgesamt niedrig. Erhöhte Risiken zeigen sich laut Literaturangaben u.a. bei einem Alter über 60 Jahren, schweren Nierenerkrankungen, Zirrhose, schwerer Thrombozytopenie oder einer Behandlung mit plättchenhemmenden Medikamenten.

Mehr Infektionen unter der Therapie mit PPI

Große Metaanalysen belegen bei Intensivpatienten eine deutliche Reduktion des gastrointestinalen Blutungsrisikos unter PPI oder H2-Blockern. So lag in einer europäischen prospektiven Multicenterstudie mit 3298 Notfallpatienten die Rate schwerer gastrointestinaler Blutungen unter PPI mit 2,5 % zwar deutlich niedriger als in der Placebogruppe (4,2 %).² Einen Überlebensvorteil hatten Patienten dadurch allerdings nicht. Unerwünschte Ereignisse wie Pneumonien und Infektionen mit Clostridium difficile traten innerhalb der ersten 90 Tage nach Klinikaufnahme unter PPI und Placebo ähnlich häufig auf, berichten Dr. Mette­ Krag aus Kopenhagen und ihre Kollegen.

In anderen Studien hat man dagegen unter der Säureblockade ein erhöhtes Risiko für nosokomiale Infektionen beobachtet. Dies war verbunden mit einer gesteigerten Morbidität und Mortalität. Vor allem das Risiko für sekundäre Pneumonien nimmt laut Dr. Cook und Dr. Guyatt zu. Aus kleineren Studien gebe es zudem Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für Infektionen mit Clostridium difficile.

Ähnlich schlecht sieht die Nutzen-Risiko-Abwägung bei den nicht schwer kranken stationär behandelten Patienten aus – es sei denn, es gibt z.B. aufgrund einer dualen plättchenhemmenden Behandlung eine plausible Indikation. Studien zeigen zwar, dass auch bei nicht schwer erkrankten Krankenhauspatienten das Risiko für klinisch relevante Blutungen unter Säurehemmern deutlich zurückgeht. Doch ist die Wahrscheinlichkeit für solche Komplikationen insgesamt nicht sehr hoch. Daher sei weiterhin unklar, ob die Säurehemmung bei diesen Patienten überhaupt einen nennenswerten Vorteil bringt, meinen Dr. Cook und Dr. Guyatt – vor allem, da auch bei dieser Gruppe das Risiko für nosokomiale Pneumonien und Clostridium-difficile-Infektionen erhöht ist.

Standardmäßige Prävention nicht empfehlenswert

Leitlinien raten daher von einer standardmäßigen säurehemmenden Präventivtherapie in der stationären Routineversorgung und auf chirurgischen Stationen ab. Zusätzlich sollten Säure­blocker spätestens bei Verlegung auf die Normalstationen abgesetzt werden, da ein relevanter Säure-Rebound nicht zu erwarten ist. Spätestens bei Entlassung in die ambulante Versorgung gilt es, PPI abzusetzen, sofern diese nicht eindeutig indiziert sind, betonen die kanadischen Autoren.

Quellen:
¹ Cook D, Guyatt G. N Engl J Med 2018; 378: 2506-2516
² Krag M et al. N Engl J Med 2018; 379: 2199-2208