Kasuistik Salmonella auf Abwegen
Ist das Immunsystem durch Glukokortikoide stark kompromittiert, können oral aufgenommene Salmonellen zu einer septischen Arthritis führen.
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Ein 69-Jähriger kam mit stärksten Knieschmerzen in die Notaufnahme. Bei der Anamnese zeigte sich, dass der Mann über die Gelenkschmerzen hinaus ziemlich krank war: Er litt an einem Diabetes mellitus Typ 2, einer Hypertonie, einer leichten Nierenfunktionseinschränkung sowie an einem sekundären Sjögren-Syndrom mit bullösem Pemphigoid. Dementsprechend nahm der Patient einiges an Medikamenten ein: Metformin, eine antihypertensive Kombination, Sulfasalazin, Rosuvastatin, Prednison 20 mg/d. Als Magenschutz kam Pantoprazol hinzu.
Abgesehen vom Befund einer leichten Tachykardie von 111/min fiel die körperliche Untersuchung unauffällig aus. Der Mann hatte kein Fieber und keine gastrointestinalen Beschwerden. Das linke Knie allerdings war geschwollen, gerötet und überwärmt, berichtet eine Autorengruppe um Maria Mathiopoulou vom Universitätsspital Zürich.
Laborwerte offenbarten diabetische Entgleisung
Laborchemisch bestand ein entgleister Diabetes mit einem HbA1c von 14,8 %, einem Glukosewert von 559 mg/dl und einem pH-Wert von 7,32 (leichte Ketoazidose). Die Blutgasanalyse ergab einen CO2-Partialdruck von 28,6 mmHg und eine Hypoxämie mit einem O2-Partialdruck von 61 mmHg, dazu verminderte Bikarbonate von 16,6 mmol/l und eine vergrößerte Anionenlücke von 16,1 mmol/l. Der Urinstix war dreifach positiv auf Ketonkörper.
Eine Leukozytose lag nicht vor, das C-reaktive Protein war mit 358 mg/l stark erhöht. Die Punktion des linken Knies förderte ein sehr trübes, visköses Sekret zutage. In der Kultur ließ sich, genauso wie in späteren Blutkulturen, Salmonella enterica ssp. enterica Typhimurium nachweisen.
Zunächst brachten die Ärzte den Glukosestoffwechsel wieder in Ordnung. Anschließend erhielt der Senior bei Verdacht auf eine salmonellabedingte Arthritis empirisch Ceftriaxon i.v. Das Kniegelenk wurde mehrfach gespült, bis die Kulturen negativ ausfielen. Das CRP blieb aber weiterhin hoch. Daher vermuteten die Kollegen, dass sich die Salmonellen auch außerhalb des Knies ausgebreitet hatten.
Die PET-CT* mit radioaktiv markierter Fluorodeoxyglukose zeigte eine erhöhte Aktivität nicht nur im linken Knie, sondern auch zwischen den Lendenwirbelkörpern 1 und 2, was zu den neu aufgetretenen Rückenschmerzen und dem MRT-Befund einer begleitenden Spondylodiszitis passte. Daraufhin stellten die Ärzte die antibiotische Therapie auf Ciprofloxacin per os für weitere drei Wochen um. Der Patient erholte sich.
Septische Arthritiden sind bei Salmonelleninfektionen eher ungewöhnlich, so die Autoren. Bei dem hier beschriebenen Patienten hatte die relativ hohe Prednisondosis wohl nicht nur den Diabetes entgleisen lassen, sondern auch das Immunsystem so weit in die Knie gezwungen, dass sich der Erreger ebendort ausbreiten konnte.
Dazu kam, dass ein Diabetes auch das autonome Nervensystem mitsamt der Darmmotorik beeinträchtigen kann. Im Falle des 69-Jährigen hatte das den Salmonellen, mit denen sich der Mann wohl über die Nahrung infiziert hatte, Gelegenheit gegeben, sich außerhalb des Gastrointestinaltrakts auszubreiten.
* Positronen-Emissions-Tomografie in Kombination mit Computertomografie
Quelle: Mathiopoulou M et al. Swiss Med Forum 2024; 24: 42-43; DOI: 10.4414/smf.2024.1144442153
