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Eigentlich ist es gar nicht der richtige Zeitpunkt, über den Stellenwert von Operationen im multimodalen Therapiekonzept bei klinischem Multilevel-N2 zu sprechen, findet PD Dr. ­Severin ­Schmid, Klinik für Thoraxchirurgie, Freiburg.1 Denn „für viele Fragen haben wir noch nicht die Antworten“. Dennoch würde die Diskussion hierüber spannende Einblicke bieten. 

„Ich war über Jahre irritiert, wie die Diskussion geprägt ist“, gab der Experte zu. In keiner der prospektiven Studien war ihm zufolge die Resektion eines NSCLC Stadium III/N2 mit einem schlechteren Outcome assoziiert, verglichen mit einer Radiochemotherapie – auch nicht bei Mult­ilevel-N2. Als Beispiel führte er das Intergroup Trial auf. Trotz einer sehr hohen Rate an Pneumonektomien von 26 % und einer extrem hohen Mortalität von 22 % fiel das Gesamtüberleben in beiden Studien­armen gleich aus. „Die Pneumonektomieraten sollten bei maximal 5 % liegen“, kritisierte der Experte. Lobektomien, für die sich Dr. Schmid ausspricht, hatten im Gegensatz zu Pneumonektomien eine positive Wirkung auf die Prognose. Auch in der ESPATUE-Studie bestand kein Unterschied in puncto Gesamtüberleben zwischen OP und Chemoradiotherapie und das, obwohl ein relevanter Anteil der Teilnehmenden ein N3-Stadium innehatte.

Trotz der Daten steht noch immer die Radiochemotherapie mit ihren Nebenwirkungen als Option im Raum. „Das basiert nicht auf Evidenz, sondern auf einer prognostischen Abschätzung“. Dr. Schmid­ warnt davor, die Robinson-Klassifikation für eine Strategieentscheidung zurate zu ziehen. Auf Basis einer schlechteren Prognose würde dann eine vermeintlich weniger invasive Therapiemodalität gewählt werden. 

In der Diskussion als viel wichtiger erachtet der Referent die Frage nach dem Stellenwert der Immuntherapien. „Mit einer verbesserten systemischen Kontrolle steigt auch die Bedeutung der lokalen Radikalität.“ So erhielten in der Phase-2-Studie NADIM­  Patient:innen neoadjuvant eine Chemoimmuntherapie mit Nivolumab. Nach 36 Monaten erreichte das PFS hierunter 70 %, das OS „beeindruckende 82 %“. Im Per-Protocol-Kollektiv fielen die Werte mit 82 % und 91 % noch höher aus. Die bisher verfügbaren Daten von NADIM­ II­ bestätigen den Vorteil einer präoperativen Chemoimmuntherapie mit einem Zwei-Jahres-OS von 84,7 % im Vergleich zu 63,4 % unter alleiniger neoadjuvanter Chemotherapie. 

Dr. Schmid hob hervor, dass viel mehr Personen im Prüfarm eine OP erhalten hatten (93 % vs. 69 %) und die R0-Resektionsraten sowie die ORR höher ausfielen (92,5 % vs. 65,0 % bzw. 74 % vs. 48 %). Ein ähnliches Bild bieten die Ergebnisse der ­CheckMate-816-Studie. Insbesondere sei die Rate der Pneumonektomien in der Chemoimmuntherapiegruppe gesunken, was den Chirurgen freute. 

„Die chirurgische Resektion nach neoadjuvanter Therapie ist nicht mit einer erhöhten Mortalität und Morbidität verbunden,“ bekräftigte Dr. Schmid zum Abschluss. In NADIM­ I­ und weiteren Studien starb niemand 30 Tage nach der OP. Die Mortalität in CheckMate 816 von 2,5 % bewertete er als „fast schon zu hoch“. Als Grund vermutet der Kollege, das die Studie nicht an spezialisierten Zentren durchgeführt wurde. „Das Ziel muss an jedem Zentrum nach neo­adjuvanter Therapie unter 1 % liegen.“ 

Dr. Schmid­ erachtet die neo­adjuvante Chemoimmuntherapie plus Resektion als neuen Standard of Care beim resektablen NSCLC Stadium III/N2 – sowohl für Single- als auch Multilevel. Diejenigen Subgruppen, die stattdessen doch von einer Radiochemotherapie profitieren würden, müssten noch identifiziert werden.