Ein zwölfjähriger Junge kam aufgrund einer rezidivierenden Makrohämaturie mit Koagelbildung und linksseitigen Flankenschmerzen in die Kinder­urologie. Mittels Computertomografie hatte man andernorts eine Urolithiasis bereits ausgeschlossen, berichten Dr. ­Alexander ­Cox vom Uniklinikum Bonn und ­Kollegen.

Die erneute Anamnese ergab keinerlei Hinweise auf Trauma, Infektion, Diarrhö, Gerinnungsstörungen, Manipulation oder Medikamenteneinnahme als Ursache. Nach eigenen Angaben sprang der junge Patient leidenschaftlich gerne Trampolin und hatte im Vorfeld einen deutlichen Wachstumsschub durchgemacht. Bei der körperlichen Untersuchung wurden keine auffälligen Befunde gestellt. Der Junge war von schlanker Statur, es lagen weder Ödeme noch ein arterieller Hypertonus vor. Nach umfangreichen laborchemischen und bildgebenden Untersuchungen wurde die Diagnose Nussknackersyndrom gestellt. Eine konservative Therapie sowie der Verzicht auf den auslösenden Sport erwiesen sich rasch als erfolgreich.

Duplexsonografie erste Wahl in der Primärdiagnostik

In der Primärdiagnostik des Nussknackersyndroms ist die Duplexsonografie Mittel der Wahl, betonen die Autoren. Hierbei gilt es, das Verhältnis des systolischen Spitzenflusses im komprimierten sowie im dilatierten Abschnitt der Nierenvene zu bestimmen.

Gleichzeitig müssen die jeweiligen Gefäßdurchmesser erfasst werden. Die Grenzwerte werden unterschiedlich angegeben und liegen im Bereich von 4,0:1 bis 5,0:1 bzw. 3,7:1 bis 4,2:1.

Darüber hinaus kann die Schnittbildgebung mittels Magnetresonanz- oder Computertomografie weitere Anhaltspunkte liefern. Dies trifft allerdings nur zu, sofern in den axialen und koronaren Aufnahmen eine Darstellung der Venenkompression bzw. des Abgangswinkel der A. mesenterica superior sowie der sekundären Genesen gelingt. Der Grenzwert für das Verhältnis der Diameter liegt bei 4,9:1. Der Verdacht auf ein Nussknackersyndrom erhärtet sich außerdem, wenn der aorto-mesenteriale Abgangswinkel der A. mesenterica superior < 35° beträgt.

Bei Kindern ist eine Spontanmaturation möglich

Insbesondere bei Kindern und bei Patienten mit schwachen Symptomen ist zunächst ein konservativer Behandlungsansatz zu empfehlen. Pädiatrische Patienten sollten mindestens über 24 Monate nachbeobachtet werden, da es im Rahmen des Wachstums zu einer Spontanmaturation kommen kann.

Ein operatives Vorgehen ist zu erwägen, wenn die Beschwerden auf die konservative Therapie nicht ansprechen oder die Symptome gravierend sind (beispielsweise ­Nierenvenenthrombose, therapierefraktäre Schmerzen oder rezidivierende, Hb-relevante Makrohämaturie). Zur Wahl stehen eine offen-chirurgische Transposition der linken Nierenvene oder die immer häufiger durchgeführte endo­vaskuläre Stenteinlage inklusive mindestens dreimonatiger Anti­koagulation.

Quelle: Cox A et al. Urologe 2022; 61: 1110-1114; DOI: 10.1007/s00120-022-01825-4