Nordrheins KV-Vize Bernhard Brautmeier legte auf der jüngsten Vertreterversammlung in Düsseldorf vor. Er präsentierte eine Übersicht über die Regresssummen bei Richtgrößenprüfungen in Nordrhein. Die Durchschnittswerte im Jahr 2008: 23 943,22 Euro für Arzneimittel und 22 786,52 Euro bei Heilmitteln. Hier weitere Details:

Arzneimittel: Von 115 Verfahren wegen Überschreitung der Richtgröße um mehr als 25 % endeten 88 ohne Maßnahmen. In acht Fällen war es mit Beratungen getan. Dreimal wurden Vereinbarungen/Vergleiche getroffen. In 16 Fällen kam es zum Regressbescheid. Im Jahr 2009 betrug die Zahl der Praxen mit der kritischen Richtgrößenüberschreitung nur 49 – bei 16 500 KV-Mitgliedern in Nordrhein.
Heilmittel: Von 87 Verfahren wegen Überschreitung der Richtgröße um mehr als 25 % endeten 22 ohne Maßnahmen. Dazu kommen drei Beratungen und 22 Vereinbarungen/Vergleiche. In 42 Fällen ergingen Regressbescheide. Zahl der Praxen mit entsprechender Richtgrößenüberschreitung in 2009: 95.

Brautmeiers Zahlenwerk umschloss auch Einzelfallprüfungen auf Antrag der Kassen im Jahr 2010. Hier gibt es größere Antragszahlen, aber auch viel geringere durchschnittliche Regresssummen, nämlich 533,86 Euro bei Arzneimitteln und 849,19 Euro bei Heilmitteln.

Arzneimittel: 936 Anträge. 135-mal keine Maßnahme, 4 Beratungsbescheide, 154 Vereinbarungen/Vergleiche, 643 Regressbescheide.
Heilmittel: 162 Anträge. Nur einmal keine Maßnahme, 24 Beratungsbescheide, 11 Vereinbarungen/ Vergleiche, 126 Regressbescheide.

Brautmeiers Anti-Regress-Strategie heißt „besser beraten“. Denn der Eingang der Verfahren in den letzten beiden Prüffeldern im ersten Quartal 2011 lässt Schlimmes erwarten. Arzneimittel: 341, Heilmittel 67. KV-Vize Brautmeier: „Die Zahlen für 2010 werden sicher getoppt.“

Auf Anfrage von Medical Tribune war auch die Nachbar-KV Westfalen-Lippe (13 000 Mitglieder) zur Datenlieferung bereit. Sie erklärte aber, dass ihr Info-Management von anderen Parametern ausgeht. In die Ermittlung der durchschnittlichen Regresssumme würden keine Richtgrößenprüfungen einbezogen, in denen noch nicht gezahlt wurde oder bei denen eventuell aufgrund von Widersprüchen auch gar nicht gezahlt werden müsse.

Die KV schreibt: „So wie wir die nord­rheinischen Zahlen deuten, wurde die (mögliche) Gesamtregresssumme aus 2008 durch die Anzahl der Regresse dividiert, so dass sich am Ende eine relative Durchschnittssumme von rund 24 000 Euro pro Regress ergibt. Die Durchschnittssumme der KVWL nennt im Gegensatz dazu die bis heute realisierten und abgeschlossenen Regresse.“Und das sind die westfälischen Richtgrößenzahlen fürs Jahr 2008:

Arzneimittel: 315 Verfahren; 8-mal keine Maßnahme; 275 Beratungen; 6 Vereinbarungen, Vergleiche, Rücknahmen; 26 Regresse, 20 Widersprüche; durchschnittliche Regresshöhe (Stand 16.6.11): 838,95 Euro.
Heilmittel: 487 Verfahren; 18-mal keine Maßnahme; 397 Beratungen; 5 Vereinbarungen, Vergleiche, Rücknahmen; 67 Regresse, 51 Widersprüche; durchschnittliche Regresssumme (Stand 16.6.11): 1361,08 Euro.

Bei der Einzelfallprüfung auf Kassenantrag ergibt sich nach Angaben der KVWL folgendes Bild:
Arzneimittel: 1126 Anträge; 48-mal keine Maßnahme; 2 Beratungen; 388 Rücknahmen der Kassen; 688 Regresse; durchschnittliche Regresssumme: 262 Euro. Prüfanträge der Kassen in I./11: rund 1000.
Heilmittel: 25 Anträge; zweimal keine Maßnahme; eine Beratung; 9 Rücknahmen der Kassen; 13 Regresse; durchschnittliche Regresssumme: 850 Euro.