Aufwind für die Therapie

1. Therapieziele

Die EULAR-Taskforce empfiehlt zur Behandlung der PsA unverändert die Treat-to-Target-Strategie. Das Ziel der Therapie ist es, eine Remission oder niedrige Krankheitsaktivität zu erreichen. Die genaue Definition der Remission bleibt unter Rheumatologen umstritten. Im Rahmen ihrer Empfehlungen sehen die Taskforce-Experten sie als Stoppen der Entzündung. Essenzielle Voraussetzung dafür ist das regelmäßige Überprüfen der Krankheitsaktivität.

2. NSAR und Glukokortikoide

Gegen muskuloskelettale Schmerzen können kurzfristig – über maximal vier Wochen – NSAR eingesetzt werden. Dies gilt hauptsächlich für Patienten mit sehr milder peripherer Erkrankung oder für diejenigen, bei denen Enthesitis bzw. axialer Befall überwiegen. Bei allen anderen Patienten sollte man NSAR mit DMARD kombinieren (siehe Empfehlung 3). Spricht eine axiale Manifestation sehr gut auf NSAR an, ist nach Meinung der Experten unter Berücksichtigung der Risiken auch eine längerfristige Gabe möglich. Glukokortikoide sollten aufgrund ihrer Nebenwirkungen eher kurzfristig und lokal als Injektionen eingesetzt werden. Systemisch sind sie in Ausnahmefällen zur Überbrückung oder bei polyartikulärer PsA eine Option.

3. csDMARD

Bei Polyarthritis oder prognostisch ungünstiger Mono-/Oligoarthritis raten die Experten der Taskforce, schnell eine Therapie mit einem konventionellen DMARD einzuleiten. Dies kann entweder parallel zur symptomatischen Behandlung mit NSAR oder daran anschließend erfolgen. Von der Dringlichkeit ausgenommen sind Patienten mit milderer Erkrankung, eventuell kann man über eine zunächst symptomatische Therapie das Einleiten des DMARD hinauszögern. 

Für Patienten mit klinisch relevanten Hauterscheinungen werden Methotrexat (MTX), ansonsten Leflunomid oder Sulfasalazin empfohlen. Die Priorisierung von csDMARD vor anderen DMARD stand in der Taskforce zur Debatte, wurde aber beibehalten. Die Entscheidung beruhte darauf, dass insbesondere bei MTX Nutzen, Risiko und Kosten gut ausbalanciert sind, schreiben die EULAR-Experten. Zudem fehlen Daten, dass in der Erstlinientherapie Biologika oder tsDMARD überlegen seien. Stattdessen untermauern neue Daten zu MTX dessen Effektivität. Die Kombination von MTX und Leflunomid ist aufgrund eines schlechteren Nutzen-Risiko-Verhältnisses nicht empfehlenswert.

4. Biologika

Patienten mit peripherer Arthritis (egal, ob poly-, oligo- oder monarthritische Form) und einer ungenügenden Antwort auf mindestens ein csDMARD sollten auf ein Biologikum umgestellt werden. Bei sehr milder peripherer Manifestation ist es allerdings auch denkbar, zunächst ein zweites csDMARD zu probieren, bevor man zu Biologika wechselt. Bezüglich der Wirkung auf die muskuloskelettalen Manifestationen unterscheiden sich die verschiedenen Biologika nicht. Allerdings gibt es Unterschiede hinsichtlich ihrer Effektivität bei Komorbiditäten und der nicht-muskuloskelettalen Manifestationen, die bei der Auswahl berücksichtig werden sollten (siehe Empfehlung 9).

5. JAK-Inhibitoren

Aufgrund des in ihren Augen weniger günstigen Nutzen-Sicherheits-Profils empfehlen die Taskforce-Experten JAK-Inhibitoren (JAKi) erst, wenn bei peripherer Arthritis die Beschwerden nicht auf Biologika ansprechen oder die Gabe von Biologika nicht möglich ist. Letzteres kann durch Kontraindikationen bedingt sein, aber auch durch eine Spritzenphobie des Patienten.

6. PDE4-Inhibitoren

Wenn Patienten mit milder Erkrankung nicht auf csDMARD reagieren oder sich Biologika und JAKi bei ihnen nicht eignen, können sie PDE4-Inhibitoren erhalten. Diese Einordnung begründen die Experten damit, dass in einer Studie Apremilast im Vergleich zu Placebo bei Oligoarthrits zwar effektiv war, seine Wirkung jedoch insgesamt relativ gering ausfiel. Zudem fehlen eindeutige Belege dafür, dass die Substanz einen Effekt auf strukturelle Schäden hat.

7. Biologika bei Enthesitis

Spricht eine eindeutige Enthesitis weder auf NSAR noch auf Glukokortikoidinjektionen an, sind Biologika eine Option. Eine substanzspezifische Empfehlung gibt es von der Taskforce nicht, da die derzeit zugelassenen Biologika alle bei Enthesitis effektiv sind und es keine Head-to-Head-Vergleiche gibt. Zu beachten bei der Auswahl des Biologikums sind jedoch nicht-muskuloskelettale Manifestationen (siehe Empfehlung 9) und Komorbiditäten.

8. Axiale Beteiligung

Eine klinisch relevante axiale Beteiligung, die nicht auf NSAR anspricht, kann mit einem IL-17A-Inhibitor, einem TNF-Blocker, einem IL-17A/F-Inhibitor oder einem JAKi behandelt werden. Die IL-17A-Blockade ist vorzuziehen, weil es dazu speziell für die PsA-Daten gibt, die anderen Wirkstoffe wurden bisher nur bei der axSpA geprüft. Konventionelle DMARD sind in diesen Fällen nicht relevant, schreiben die Experten. 

9. Extraskelettale Manifestationen

Die Wahl des Wirkstoffs muss an eventuelle extraskelettale Manifestationen der PsA angepasst werden. Bei klinisch relevanten Hauterscheinungen sollte zwischen IL-17A- oder IL-17A/F-Inhibitoren, IL-23- oder IL-12/23-Inhibitoren gewählt werden. Liegt eine Uveitis vor, sind TNF-Blocker vorzuziehen.
Für PsA-Patienten mit entzündlicher Darmerkrankung kommen TNF-Blocker, IL-23- oder IL-12/23-Inhibitoren oder JAKi infrage. Die Experten der Taskforce empfehlen explizit, die Wahl des Therapeutikums mit den entsprechenden Fachkollegen (Dermatologen, Ophthalmologen, Gastroenterologen) abzustimmen.

10. Nichtansprechen auf oder Unverträglichkeit gegenüber einem Biologikum bzw. JAKi

Wenn Patienten auf Biologika oder JAKi nicht ansprechen oder diese nicht vertragen, ist ein Wechsel auf ein anderes zielgerichtetes Therapeutikum indiziert. Ein Switch kann ggf. noch in der gleichen Gruppe (gleicher Wirkmechanismus) stattfinden oder man wechselt direkt den Wirkmechanismus bzw. je nach Situation die Substanzklasse. Daten dazu, was besser ist, fehlen bislang. Die Kombination von Biologika wird derzeit geprüft und kann deshalb noch nicht empfohlen werden.

11. Tapern

Bei lang anhaltender Remission kann eine Dosisreduktion in Erwägung gezogen werden. Es gibt noch keine Langzeitdaten zum Tapern bei der PsA, zudem ist es mit den zugelassenen Medikamenten off label. Wichtig ist, dass das Medikament keinesfalls ganz abgesetzt werden darf – da dies normalerweise neue Schübe auslöst.

Quelle: Gossec L et al. Ann Rheum Dis 2024; 0:1–14, DOI: 10.1136/ard-2024-225531