Zielgerichtet gegen Psoriasisarthritis
Bei einem 45-Jährigen führte die PsA zu einer Schwellung am Sprunggelenk.
© Science Photo Library/Marazzi, Dr. P.
Aktuell existiert keine nationale Leitlinie zum Thema Psoriasisarthritis (PsA). Europäischen und US-amerikanischen Therapieempfehlungen zufolge sind für die Erstlinie nach wie vor nicht-steroidale NSAR angezeigt. Unter Berücksichtigung der jeweiligen gastrointestinalen, kardiovaskulären und renalen Risiken können diese durchaus zur Linderung der Gelenkschmerzen eingesetzt werden, schreiben Dr. Michaela Köhm von der Abteilung Rheumatologie des Universitätsklinikums Frankfurt und Kollegen. Dies gelte vom Symptombeginn bis zur endgültigen Diagnose. Glukokortikoide hingegen haben bei der Behandlung der PsA nur einen geringen Stellenwert. Sie sind im Einzelfall als intraartikuläre Injektion bei mono- oder oligoarthritischem Befall zu erwägen.
Steht die Diagnose PsA, kommen DMARD* ins Spiel. Man unterscheidet die konventionellen (csDMARD) wie Methotrexat von den neueren Substanzen aus der Gruppe der Biologika (bDMARD) und den zielgerichteten synthetischen Wirkstoffen (tsDMARD).
Die Evidenzlage für csDMARD in der PsA-Therapie ist eher schlecht. Auch Methotrexat, das bisher bei PsA am häufigsten eingesetzte Präparat, führte bislang in offenen und RCT-Studien zu widersprüchlichen Ergebnissen. Leflunomid soll besser wirken, hat aber nur wenig Einfluss auf die Haut. Lediglich als Reservemedikament für besondere Fälle wie z.B. Patienten mit Kinderwunsch gilt das mäßig effektive Sulfasalazin. Allen csDMARD ist gemein, dass sie bei entzündeten Sehnenansätzen und Daktylitis eher weniger und bei Beteiligung der Wirbelsäule gänzlich ungeeignet sind.
Eigenständige Erkrankung
Die Psoriasisarthritis (PsA) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des Bewegungsapparats, die in starker Assoziation zu Hautmanifestationen steht. Dabei treten Letztere meist vor den Gelenkentzündungen oder zumindest gleichzeitig auf. Während man die PsA früher als milde Form der rheumatoiden Arthritis angesehen hat, weiß man heute aufgrund von Genomanalysen, dass es sich um eine eigenständige Erkrankung handelt. Zugeordnet wird sie der Gruppe der seronegativen Spondyloarthritiden.
Wirksamkeit von Biologika ist gut belegt
Deutlich besser in puncto evidenzbasierter Wirksamkeit schneiden die Biologika ab: TNF-a-Blocker (TNFi) bessern sowohl Beschwerden an der Haut als auch im muskuloskelettalen System (inklusive Wirbelsäulenbeteiligungen). Der T-Zell-Modulator Abatacept ist besonders effektiv bei polyartikulärem Befall. Secukinumab, ein Interleukin-17A-Inhibitor, wirkt nicht nur auf Gelenke und Wirbelsäule, sondern gleichzeitig auch besonders gut auf die psoriatischen Hautmanifestationen. Mit gleichem Ansatz ähnlich erfolgreich bei Psoriasisplaques ist Ixekizumab. Ustekinumab, ein Interleukin-12/23-Inhibitor, erwies sich wiederum als hocheffektiv bei enthesialem Befall. Auch die tsDMARD können bei Psoriasisarthritis punkten. Apremilast, ein Phosphodiesterase-4-Hemmer lindert Haut- und Gelenkbeschwerden, wobei es für eine Wirkung bei Wirbelsäulenbeschwerden noch keine gesicherten Daten gibt. Ein weiteres wichtiges intrazelluläres Angriffsziel ist der JAK/STAT-Signalweg. Die Hemmung dreier Januskinasen durch den JAK-Inhibitor Tofacitinib ist u.a. bei axialer Manifestation effektiv. Anhand dieser Substanz ließ sich eine verzögernde Wirkung auf die Krankheitsprogression erstmals radiologisch belegen. Die Wahl der individuellen Therapiestrategie muss in einem mehrstufigen Prozess gemeinsam mit dem Patienten festgelegt werden, fordern die Autoren. Mehrere Aspekte sind dabei zu berücksichtigen, allen voran der gewünschte Wirkort:- Als effektivste Wirkstoffe gegen periphere Arthritis gelten TNF-Blocker, IL-17-Inhibitoren und Tofacitinib.
- Bei Sehnenansatzentzündungen sind alle Biologika zu empfehlen, wobei Inhibitoren von IL-17/23 effektiver erscheinen als TNFi. Auch die tsDMARD Apremilast und Tofacitinib zeigen Wirkung.
- Die Daktylitis lässt sich mit Biologika und tsDMARD gut behandeln. Auch konventionelle DMARD sind teilweise wirksam.
- Zur Behandlung von Wirbelsäulenmanifestationen eignen sich TNFi und IL-17-Inhibitoren, aber auch Tofacitinib. Keinen Einfluss haben konventionelle DMARD; hinsichtlich IL-23-Inhibitoren ist die Lage derzeit noch unklar.
So manifestiert sich eine PsA
- periphere Arthritis
- Enthesitis (Entzündung der Sehnenansätze)
- Daktylitis (subakut beginnende, manchmal hochentzündliche und gerötete Weichteilschwellung des gesamten Fingers oder Zehs, „Wurstfinger“)
- axialer Befall
- Haut- und Nagelveränderungen
Bei PsA und Uveitis sind TNF-Inhibitoren erste Wahl
Ebenfalls relevant sind begleitende Erkrankungen. Häufig besteht eine Assoziation zwischen PsA und chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) bzw. Uveitis. Bei Letzterer gelten TNFi als beste Wahl, da sie gleichzeitig positive Effekte auf die entzündeten Bereiche des Auges haben. Für die Kombination PsA und CED ist die Gabe von TNFi und IL-12/23-Inhibitoren günstig, weil auf diese Weise der Darm gleich mitbehandelt wird. Vermeiden sollte man in diesem Fall hingegen IL-17-Inhibitoren. Last but not least ist bei der Therapieentscheidung auch die Darreichungsform bedeutsam: Während Biologika s.c. oder i.v. gegeben werden müssen, können tsDMARD wie Apremilast und Tofacitinib oral eingenommen werden. Dabei ist ausschlaggebend, welche Applikationsform der Patient toleriert bzw. vorzieht. * Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs Quelle: Köhm M et al. Akt Dermatol 2021; 47: 544-551; DOI: 10.1055/a-1676-9290Falls Sie diesen Medizin Cartoon gerne für Ihr nicht-kommerzielles Projekt oder Ihre Arzt-Homepage nutzen möchten, ist dies möglich: Bitte nennen Sie hierzu jeweils als Copyright den Namen des jeweiligen Cartoonisten, sowie die „MedTriX GmbH“ als Quelle und verlinken Sie zu unserer Seite https://www.medical-tribune.de oder direkt zum Cartoon auf dieser Seite. Bei weiteren Fragen, melden Sie sich gerne bei uns (Kontakt).
Bei einem 45-Jährigen führte die PsA zu einer Schwellung am Sprunggelenk.
© Science Photo Library/Marazzi, Dr. P.