Mehr Ultraschallphänomene vs. schlechteres Outcome
Sowohl die Ausprägung der Krankheit als auch das Ansprechen auf Medikamente ist bei der Psoriasisarthritis geschlechterabhängig.
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Die Unterschiede in der Krankheitsausprägung der Psoriasisarthritis (PsA) zwischen Männern und Frauen sind z.T. eklatant. So entwickeln Männer nicht nur häufiger eine axiale Beteiligung, sondern leider auch eher an einer stärker ausgeprägten Psoriasis. Frauen sind dagegen mehr von peripherem Gelenkbefall, Fatigue und Schmerzen betroffen, fasste PD Dr. Axel Hueber von der Universitätsklinik Paracelsus der Medizinischen Privatuniversität in Nürnberg die Ausgangssituation zusammen. Zudem zeigen sich offenbar auch Unterschiede bei den Ultraschallphänomenen, wie sich in eine Studie mit 158 PsA-Patienten herauskristallisiert hat.
Zunächst einmal wiesen die Männer häufiger geschwollene Gelenke auf als die teilnehmenden Frauen – obwohl sie seltener von Schmerz berichteten. Keine signifikanten Abweichungen fanden sich bei den klinischen Enthesitis-Scores LEI und SPARCC. Der Unterschied zeigte sich dagegen im Ultraschall: Dort waren sowohl beim totalen Ultraschallscore als auch beim Enthesitis-Score (Grey Scale) deutlich mehr Phänomene bei den Männern als bei den Frauen zu verzeichnen. Im Powerdoppler und beim Synovitisscore herrschte dagegen wieder Gleichberechtigung, berichtete Dr. Hueber. Eine Erklärung für die vermehrten Phänomene im Ultraschall der Männer gebe es bisher allerdings noch nicht.
Eine weitere Eigenheit der PsA ist das geschlechterabhängige Therapieansprechen. Das brachte u.a. die Post-Hoc-Analyse von SEAM-PsA ans Licht. Die Studie hatte bei PsA-Patienten verschiedene Therapien gegenübergestellt: Etanercept mono vs. Methotrexat (MTX) mono vs. eine Kombination aus beidem. In der Auswertung ließen sich bei der jeweiligen Monotherapie keine Unterschiede im Outcome zwischen Frauen und Männern erkennen. Auf die Kombi aus Etanercept plus MTX sprachen Frauen aber schlechter an, sowohl beim ACR20 als auch bei der minimalen und bei der sehr geringen Krankheitsaktivität (MDA und VLDA). Vermutlich könnte im Kombi-Arm das MTX dafür gesorgt haben, dass die Therapie bei Frauen nicht so gut funktionierte wie erwartet, so Dr. Hueber.
Auch für andere Medikamente scheint das Zusammenspiel mit MTX Frauen keinen Vorteil zu bringen. In der MUST-Studie verschlechterte der Folsäureantagonist das Ansprechen auf den IL12/23-Inhibitor Ustekinumab. Verglichen wurde die Monotherapie mit der Kombination von Ustekinumab und MTX bei 173 PsA-Patienten mit und ohne MTX-Vorbehandlung. In puncto Schmerz sprachen die Frauen in allen Therapiearmen schlechter an als die Männer, am ausgeprägtesten war dies unter der Kombitherapie.
Biologie und Rollenbild
Bei den Unterschieden zwischen Männern und Frauen in Bezug auf Krankheitsausprägung und Outcome kommt es sowohl auf das biologische Geschlecht („sex“) als auch auf die Geschlechterrolle „gender“) an, betonte PD Dr. Axel Hueber. Das biologische Geschlecht beeinflusst eine Erkrankung durch Genexpression, Sexualhormone, Pharmakokinetik oder Immunfunktionen. Die Geschlechterrolle wiederum spielt u.a. eine Rolle bei Schmerzwahrnehmung bzw. subjektiven Schilderung, Adhärenz und Copingmechanismen. Oft spielen auch kombinierte Faktoren eine Rolle.
Die Patientinnen haben jedoch wohl insgesamt schlechtere Chancen bei der Behandlung. Post-hoc-Analysen der SPIRIT-P1- und P2-Studien mit dem IL17A-Inhibitor Ixekizumab zeigen ebenfalls ein geschlechterabhängiges Outcome in der Monotherapie. Das Ansprechen auf Ixekizumab war bei den 108 männlichen PsA-Kranken deutlich besser als bei den 121 weiblichen: MDA und VLDA erreichten 36,9 % bzw. 14,4 % nach 24 Wochen, bei den Frauen waren dies nur 32,8 % bzw. 10,9 %. Das schlechtere Outcome blieb langfristig bestehen. Nach 156 Wochen hatten lagen die Raten von MDA und VLDA bei den Männern bei 44,9 % bzw. 21,5 %, bei den Frauen bei 26,8 % und 10,2 %.
Männer mit PsA profitieren wohl auch stärker von der Therapie mit dem IL17A-Inhibitor Secukinumab. Die geschlechtergetrennte Auswertung der Post-hoc-Analyse von EXCEED ergab zwar keine Unterschiede bezüglich des PASI-100-Ansprechens – in beiden Gruppen schnitt der IL-17A-Inhibitor an der Haut etwas besser ab als der Komparator Adalimumab. Beim ACR20 ließ das Outcome der Frauen jedoch mit beiden Wirkstoffen zu wünschen übrig. Während 55,3 % der Männer nach einem Jahr unter Secukinumab einen ACR20 erreichten, schafften dies nur 43 % der Frauen; unter dem TNF-Inhibitor lagen die entsprechenden Raten bei 55,5 % bzw. 32,6 %. In SELECT-PsA 1, einer Studie die Upadacitinib mit Adalimumab verglich, war die ACR-Response der Patienten unter beiden Wirkstoffen ebenfalls besser als der Patientinnen.
Bei der PsA gibt es folglich deutliche geschlechterabhängige Unterschiede – sowohl in der Krankheitsausprägung als auch beim Therapieansprechen, lautete das Fazit von Dr. Hueber. Das trifft nicht nur für einen, sondern für verschiedene Wirkstoffmechanismen zu. Last but not least bliebe die Frage bestehen, warum MTX in der Kombitherapie vor allem bei Frauen das Outcome verschlechtert. Ob dies Nebenwirkungen sind, die dafür sorgen, dass es den Patientinnen weniger gut geht oder ob etwas anderes dahinter steckt, ist jedenfalls noch unklar.
Quelle: Kongressbericht 18. Rheumatologie-Update-Seminar
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Sowohl die Ausprägung der Krankheit als auch das Ansprechen auf Medikamente ist bei der Psoriasisarthritis geschlechterabhängig.
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