Von Kopf bis Fuß Fibrose
Ein erhöhtes Serum-IgG4 ist für die Diagnose
nicht erforderlich.
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Zahlreiche schon länger bekannte Erkrankungen werden heute den IgG4-assoziierten bzw. fibro-inflammatorischen Erkrankungen zugeordnet (s. Tabelle). Nicht selten bestehen mehrere dieser Manifestationen gleichzeitig, erklärte Professor Dr. Augusto Vaglio von der Abteilung für biomedizinische, experimentelle und klinische Wissenschaften an der Universität Florenz. Typisch ist ein gleichzeitiges Auftreten von inflammatorischen und fibrotischen Veränderungen, wobei am Anfang die Entzündung und im Verlauf die Fibrose überwiegt. Die entstehenden Läsionen sind dabei häufig tumorartig und können gesundes Gewebe durch Kompression und Verdrängen schädigen. Grundsätzlich sind die Veränderungen durch eine adäquate Therapie über längere Zeit noch rückbildungsfähig.
| Häufige Organmanifestationen | |
|---|---|
| Pankreas | sklerosierende Pankreatitis |
| Gallentrakt | sklerosierende Cholangitis |
| Mesenterium | sklerosierende Mesenteritis |
| periaortales Retroperitoneum | retroperitoneale Fibrose, chronische Periaortitis |
| Schilddrüse | Riedel-Struma, fibrosierende Hashimoto-Thyreoiditis |
| Aorta | chronische Periaortitis, Aortitis |
| Speichel- und Tränendrüsen | Mikulicz-Erkrankung |
| Mediastinum | fibrosierende Mediastinitis |
| Nieren | tubulo-interstitielle Nephritis |
| Meningen | hypertrophe Pachymeningitis |
Hinzu kommen:
| |
Serologisch liegt meist ein erhöhter IgG4-Spiegel vor. Histopathologische Anzeichen sind dichte lymphoplasmazytische Infiltrate, ein hoher Prozentsatz an IgG4-positiven Plasmazellen, fischschwarmartige Fibrose, obliterative Phlebitis und eine Gewebeeosinophilie. Granulome, Neutrophileninfiltration und Fibrinoidnekrosen sprechen dagegen eher gegen die Diagnose.
Chronische Periaortitis relativ häufig
Nach der aktuellen EULAR-Klassifikation1 kann die Diagnose gestellt werden, wenn sich eine charakteristische klinische oder radiologische Organbeteiligung zeigt, keine Ausschlusskriterien mit Hinweis auf andere Erkrankungen bestehen (z.B. Fieber, fehlende Reaktion auf Steroide, positive Autoantikörper, maligne Zellen) und weitere typische Anzeichen bestehen. Dazu gehören das oben beschriebene histopathologische Bild oder erhöhte IgG4-Spiegel im Serum, die jedoch nicht explizit gefordert werden.
Mit FAPi-PET-CT der Fibrose auf der Spur
Mit der herkömmlichen FDG-PET-CT kann man die entzündliche proliferative Aktivität sehr gut nachweisen, berichtete Professor Dr. Andreas Ramming von der Medizinischen Klinik 3 am Universitätsklinikum Erlangen. Stehen jedoch fibrotische Veränderungen der Stromazellen im Vordergrund, lässt sich dies mit dieser Methode nicht mehr darstellen. Eine neue Möglichkeit ist in diesen Fällen die Verwendung von Fibroblast-Activation-Protein-Inhibitoren (FAPi) als hochspezifische Tracer mit wenig Hintergrundrauschen. Mittels FAPi-PET-CT gelingt es die fibrotische Aktivität direkt darzustellen, was sich auch zur Verlaufskontrolle nach B-Zell-Depletion verwenden lässt.
Eine relativ häufige Manifestation ist die chronische Periaortitis, bei der nicht nur Aneurysmen und deren Ruptur drohen. Durch Kompression können sich obstruktive Uropathien und Beinödeme entwickeln. Nur ein Teil der Betroffenen weist erhöhte Serum-IgG4-Spiegel auf. Ob dies der Fall ist oder nicht, ändert allerdings nichts an der Prognose oder dem therapeutischen Vorgehen, erklärte Prof. Vaglio.
Grundsätzlich sind die IgG4-assoziierten Erkrankungen steroidsensibel. Kortikosteroide gelten daher auch als erste Wahl zur Remissionsinduktion. Eine sehr effektive Therapie unabhängig von einem IgG4-Nachweis ist die B-Zell-Depletion mit Rituximab, die bei Steroidabhängigkeit oder -versagen ins Auge gefasst werden kann.
Diagnostisch und therapeutisch erfordern IgG4-assoziierte Erkrankungen die enge Zusammenarbeit verschiedener Fachdisziplinen, betonte Privatdozent Dr. Sebastian Ullrich von der Abteilung für Gastroenterologie am Städtischen Krankenhaus Kiel. Dort sind die Kollegen vor allem mit der sklerosierenden Pankreatitis und der sklerosierenden Cholangitis konfrontiert.
Im Pankreas kaum vom Karzinom zu unterscheiden
Problematisch ist bei der sklerosierenden Pankreatitis die in der Bildgebung kaum mögliche Unterscheidung von Pankreaskarzinomen, zumal diese anfangs ebenfalls eine Rückbildungstendenz unter Steroiden zeigen können. Eine Histologie sollte daher immer angestrebt werden. Wichtig ist aus Sicht Dr. Ullrichs, die IgG4-assoziierten Erkrankungen als ein lebenslanges Krankheitskontinuum zu verstehen, bei dem es zu Spontanremissionen einzelner Manifestationen, aber auch zu immer neuen Manifestationen an anderen Organensystemen kommen kann.Quelle:
1. Wallace et al. Ann Rheum Dis. 2020; 79: 77; DOI: 10.1136/annrheumdis-2019-216561
Kongressbericht: Deutscher Rheumatologie Kongress 2021 – virtuell
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Ein erhöhtes Serum-IgG4 ist für die Diagnose
nicht erforderlich.
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