Häufiges ist häufig, oder?

Eine 71-jährige Patientin wurde wegen exazerbierter bilateraler Polyarthralgien an Hand- und MCP-Gelenken von ihrem Dermatologen an das Rheumazentrum Herne überwiesen. Dort berichtete sie über intermittierende, morgendlich betonte Schwellungen. 

Seit elf Monaten erhielt die Frau Methotrexat

Seit dem Jugendalter war sie aufgrund einer Plaque-Psoriasis in dermatologischer Behandlung. Wegen der seit elf Jahren rezidivierenden Arthralgien erhielt sie zunächst Methotrexat (15 mg/Woche, s.c.). Nachdem es zur Exazerbation einer bestehenden chronischen Hepatopathie mit rezidivierenden Anstiegen von Transaminasen und γ-GT gekommen war, hatte man sie auf Adalimumab umgestellt. Unter dem TNFα-Inhibitor verschlimmerten sich jedoch die Beschwerden. Das prätherapeutische Screening ergab eine durchgemachte Hepatitis B mit negativer Viruslast, schreiben Dr. Philipp Schulte-Terhusen und Kollegen vom Rheumazentrum Ruhrgebiet 
in Herne. 

Haut und Schleimhäute der Frau waren abgesehen von leichten Psoriasisläsionen an den Ellenbogen aktuell unauffällig. Durch die klinisch-internistische Untersuchung erhielt man keine deutlichen Hinweise auf die Usache der Arthralgien. Bei der rheumatologischen Untersuchung fielen eine beidseitige Druckdolenz und leichte Schwellungen diverser Gelenke auf (Schulter, Ellenbogen, Hand, Finger). Mittels Arthrosonografie und MRT ließ sich eine vorwiegend periartikuläre Entzündung an Hand-, Metakarpophalangeal- und proximalen Interphalangealgelenken zeigen, allerdings ohne die (post-)inflammatorischen bzw. erosiven Veränderungen einer Psoriasisarthritis. 

Die Laboruntersuchungen erbrachten einen positiven Nachweis von Anti-HCV mit hoher Viruslast (HCV-RNA: 321.291 IU/ml) und erhöhten Werten der Leberenzyme. Angesichts dieser Befunde diagnostizierten die Ärzte eine floride Hepatitis C mit hauptsächlich extrahepatischer Manifestation, eine assoziierte Periarthritis bei kompensierter Lebersituation. Dazu passten die ebenfalls gesteigerten Titer für Rheumafaktoren und antinukleäre Antikörper sowie die fehlende Gelenkerosion als hilfreiche Abgrenzung zu einer rheumatischen Genese.

Die Infektionsquelle konnten die Kollegen in Herne nicht sicher identifizieren. Ein Drogenabusus bestand zu keiner Zeit. Eventuell hatte sich die 71-Jährige durch eine Bluttransfusion in den 1980er-Jahren oder im Rahmen ihrer beruflichen Tätigkeit angesteckt. Auch eine frühkindliche Übertragung erscheint möglich, denn von Mutter und Schwester war eine Hep-C-Infektion bekannt.

Vor einer Biologikatherapie auf Hepatitis C screenen

Bei einer extrahepatischen Hepatitis C mit immunologischen Veränderungen steht die antivirale Therapie im Vordergrund. Daher initiierte man in Zusammenarbeit mit einer hepatologischen Schwerpunktpraxis eine Kombinationstherapie mit Glecaprevir und Pibrentasvir. Noch während des stationären Aufenthalts wurde die Frau symptomatisch mit Lokalinfiltrationen beider Handgelenke behandelt, zusätzlich erhielt sie Metamizol und Tilidin. 

Die Kasuistik zeigt, dass man bei Patienten mit Schuppenflechte und entzündlichen Arthralgien nicht automatisch auf eine Psoriasisarthritis schließen sollte, betonen die Kollegen. Im Rahmen der extrahepatischen Manifestation der HCV-Infektion kommt es bei bis zu 38 % der Patienten zu Gelenkbeschwerden. Am häufigsten sind kryoglobulinämische Vaskulitis, sekundärer Sjögren und die HepC-assoziierte Arthritis. Zudem sprechen sich die Autoren für eine Hepatitis-C-Serologie vor Einleiten einer immunmodulierenden Biologikatherapie aus.

Quelle: Schulte-Terhusen P et al. Dtsch Med Wochenschr 2024; 149: 102-105; DOI: 10.1055/a-2199-1549